«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Доброкачественные опухоли легких, составляющие от 5 до 11 % всех первичных новообразований этой локализации, развиваются из различных элементов стенок бронхов. В связи с этим выделяют опухоли.
1. Эпителиальные (аденомы и папилломы бронха).
2. Мезенхимные (разные варианты сосудистых опухолей в виде кавернозной и капиллярной гемангиомы, гемангиоэндотелномы и перицитомы; неврогенные — невринома, нейрофиброма, карциноид бронха; соединительнотканные — фиброма, липома, хондрома; мышечные — лейомиома и др.).
3. Врожденные, развивающиеся на фоне порока развития (гамартомы, тератомы).
Особую группу составляют псевдоопухоли — воспалительно-грануляционные образования, по внешнему виду представляющие собой узел округлой или неправильно округлой формы, нередко с бугристой поверхностью, четко отграниченный от окружающих тканей, состоящий из фибробластов и гистиоцитарных элементов. Псевдоопухоли, являясь по существу неопухолевым процессом, представляют особые сложности не только для диагностики во время операции, но иногда и при гистологической оценке. Составляют они 9% доброкачественных опухолей легких.
Если в общем доброкачественные опухоли одинаково часты у обоих полов, преимущественно в возрасте до 50 лет, то аденомы чаще наблюдаются у женщин, а хондрогамартомы — у мужчин. Как правило, опухоли растут крайне медленно и удвоение их размеров происходит в течение 3—4 и более лет. Клинические проявления заболевания зависят от локализации опухоли относительно просвета бронха, поэтому выделяют центральные опухоли, связанные со стенкой главных, долевых или сегментарных бронхов (преимущественно аденомы и папилломы), и периферические (в основном сосудистые новообразования, соединительнотканные, мышечные и особенно хондрогамартомы).
АДЕНОМА БРОНХА. Патологическая анатомия. Аденома бронха макроскопически имеет вид полипа, иногда дольчатого, покрытого эпителием, красноватого или серо-красного цвета, мягкой консистенции, свисающего на ножке в просвет бронха или располагающегося на широком основании. Размеры эндобронхиальных аденом не превышают 3—4 см в диаметре. По микроскопическому строению их различают несколько форм.
Аденома мукоидного типа (слизистая аденома) — истинная аденома бронха, развивающаяся из слизистых желез. Встречается редко. При микроскопическом исследовании обнаруживаются полости разного размера, заполненные слизистым содержимым. Стенка полостей образована соединительной тканью, покрытой высоким цилиндрическим или уплощенным эпителием.
Аденома цилиндроматозного типа (цилиндрома) имеет дольчатое строение, состоит из мелких пластинчатых или округлых клеток с гиперхромными ядрами. Клетки располагаются пластами, в которых видны многочисленные, округлой формы полости без выраженной мембраны, что придает опухоли криброзный вид. Наряду с этим встречаются тубулярные образования, выстланные 1—2 рядами эпителиальных клеток. В просвете полостей и трубочек содержатся слизь или гиалиноподобные массы.
Мукоэпидермоидная аденома характеризуется сочетанием выооко-дифференцированных клеток, вырабатывающих слизь, и клеток, напоминающих плоский эпителий.
Злокачественное превращение аденом встречается в 9% случаев, наибольшую тенденцию к озлокачествлению проявляют аденомы цилиндроматозного и мукоэпидермоидного типа.
Клиника. Аденома бронха — наиболее частый вид доброкачественных опухолей легких (40—60%), составляющая 2% всех опухолей легких. Наблюдается относительно чаще у женщин (60%), обычно в значительно более молодом возрасте, чем рак (в среднем 42,3 года). Клинические симптомы, связанные с эндобронхиальным ростом опухоли преимущественно в крупных, долевых, сегментарных и главных бронхах, сходны с проявлениями рака легкого. Нередко эндоб.роихиальному росту сопутствует более значительный по объему перибронхиальный («тип айсберга»).
В начальной стадии заболевание может протекать бессимптомно, однако чаще отмечается кашель сухой или со скудным количеством мокроты. Кровохарканье — один из ранних и постоянных симптомов. В дальнейшем при обычно эндобронхиальном расположении аденомы развиваются преходящие, а затем постоянные явления бронхостеноза с неизбежным ателектазом доли или, реже, всего легкого. Возникают вторичные воспалительные изменения в бронхах и легочной ткани (пневмонит) с исходом в хроническое легочное нагноение с абсцедированием, бронхоэктазами, карнификацией легочной ткани, нередко эмпиемой.
В зависимости от степени сужения бронха и сопутствующих изменений легочной ткани различают три стадии заболевания:
I стадия — формирование и рост опухоли без нарушения бронхиальной проходимости;
II стадия — преходящая обтурация бронха с перемежающимся ателектазом и рецидивирующей пневмонией (пневмонит);
III стадия — полное закрытие бронха опухолью с глубокими необратимыми изменениями в соответствующем участке легкого.
Периферические аденомы, встречающиеся в 9% общего количества этих опухолей, связаны с мелкими и мельчайшими бронхами, расположены внутри легочной паренхимы, редко достигают значительных объемов, не дают симптомов и часто бывают рентгенологической находкой. Течение заболевания медленное (годы). Периоды относительного благополучия сменяются ухудшением состояния в результате обострения воспалительного процесса. Однако при аденоме отсутствует характерное для рака прогрессирующее ухудшение состояния больного.
Диагностика. Характер заболевания устанавливается с учетом пола, возраста больного и анамнеза (длительность страдания) на основании данных рентгенологического исследования (гиповентиляция, ателектаз доли или легкого, возможно клапанное вздутие соответствующей доли, при бронхографии — дефект наполнения бронха с четкими контурами или симптом культи, при томографии — наличие опухолевого узла в просвете бронха). При бронхографии важно выяснить состояние бронхов к периферии от опухоли (бронхоэктазы), если удается ввести контрастное вещество за место обтурации бронха. Решающее значение в окончательной диагностике аденомы бронха имеет бронхоскопия с биопсией, при которой выявляется опухоль с гладкой поверхностью, смещаемая, с сохранением подвижности неизмененной стенки бронха в непосредственной близости от опухоли. Бронхоскопия позволяет одновременно оценить и возможный о:бъем операции.
Дифференциальная диагностика проводится с центральным раком и хроническими неспецифическими нагноитёльными процессами легких другой этиологии. Иногда дифференциальный диагноз между раком и аденомой крайне труден и даже невозможен (при перибронхиальной ее локализации). При периферической аденоме диагноз устанавливается по общим принципам для шаровидных образований и обычно в виде доброкачественной опухоли легкого вообще с подтверждением после удаления новообразования.
Лечение. Только хирургическое — удаление пораженной доли или легкого. В некоторых случаях, если нет нагноительного процесса в легочной ткани (бронхоэктазы), возможны бронхотомия и удаление аденомы с частью слизистой оболочки или циркулярная резекция бронха, в связи с чем бронхотомия является первым этапом операции и завершающим моментом диагностики, уточняющим объем вмешательства. Удаление аденомы через бронхоскоп нецелесообразно вследствие возможности значительного кровотечения, нерадикальности вмешательства с последующим рецидивом и малигнизацией. При редких периферических аденомах операция ограничивается обычно клиновидной или сегментарной резекцией легкого.
Прогноз. Без хирургического лечения прогноз плохой ввиду неуклонного прогрессирования нагноительного процесса в легком и возможного перехода аденомы в рак.
ПАПИЛЛОМА. Доброкачественная опухоль, возникающая из покровного эпителия трахеи и бронхов. Располагается в области бифуркации трахеи, в устье долевых бронхов. Иногда бывает множественной. Макроскопически обычно имеет вид сосочковых разрастаний, напоминающих цветную капусту и суживающих просвет бронха.
Клиника. Папиллома бронха составляет 5% доброкачественных опухолей легких. Хотя у 1/3 больных и отмечаются морфологические признаки, присущие злокачественному росту, однако течение озлокачествленных папиллом относительно доброкачественное. Клинические проявления заболевания аналогичны аденоме бронха, но обычно развиваются в более короткие сроки.
Лечение и прогноз. Такие же, как при аденоме. При локализации в области бифуркации трахеи и в устьях долевых бронхов возникает необходимость сложных реконструктивно-пластических операций. В случае множественного папилломатоза трахеи и бронхов ввиду доброкачественного характера заболевания возможно частичное удаление или коагуляция папиллом после бронхо- или трахеотомии.
ГАМАРТОМА. Неэпителиальное опухолевидное образование, развивающееся в легком вследствие порока развития. Пролиферация какой-либо составной части приводит к возникновению истинной опухоли, чаще всего хондромы (хондрогамартома). Она имеет вид инкапсулированного узла разных размеров, плотного, дольчатого, серовато-белого или беловато-желтого цвета, с полупрозрачной поверхностью. Микроскопически состоит из гиалинового хряща с прослойками соединительной ткани. Часто отмечаются железистые включения, выстланные кубическим или цилиндрическим эпителием, гладкомышечные волокна, нередко ослизнение и обызвествление хряща.
Клиника. Располагается хондрогамартома чаще в периферических отделах нижних долей легких, особенно справа, реже в верхних ш редко в прикорневой области. Течение длительное и обычно бессимптомное. Лишь изредка отмечаются боли в грудной клетке, кашель, а при значительной физической нагрузке и кровохарканье, Обнаруживается при рентгеноскопии. При весьма редкой внутрибронхиальной локализации (2—5%) возникает клиническая картина аденомы бронха. Злокачественного перерождения опухоли не отмечается.
Диагностика. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование (особенно томография), при котором выявляются округлой или овальной формы тени различных размеров, четко очерченные, с ровными либо слегка волнистыми контурами. Обычно на рентгенограммах определяются известковые включения, расположенные в центре, иногда хаотически, количество которых обусловливает интенсивность тени. Гомогенность тени на фоне не измененнрго в окружности легочного рисунка также позволяет чаще предполагать гамартому. Отсутствует при этих опухолях и плевральная реакция. Величина тени различна, однако ввиду медленного роста в течение длительного срока редко превышает 2—4 см. Обычно гамартомы одиночны, крайне редко множественны.
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с периферическим раком легкого, туберкулемой, солитарным метастазом первичной опухоли внелегочной локализации.
Лечение. Хирургическое — вылущение опухоли или клиновидная сегментарная резекция. При крайне редкой внутрибропхиальной локализации тактика сходна с лечением аденомы бронха.
Другие виды доброкачественных опухолей легких
Лейомиомы, сосудистые опухоли, липомы, фибромы, неврогенные опухоли, плазмоцитомы крайне редки. Характер их, кроме внутрибронхиальных вследствие возможности биопсии и сосудистых (кавернозные гемангиомы), которые могут быть диагностированы при ангиографии, устанавливается после операции и гистологического исследования.
Клиника. Течение их медленное, проявления различны в зависимости от локализации и взаимоотношения с просветом бронха, сопутствующих осложнений, размера и гистологического вида. Течение часто бессимптомное. Сосудистые опухоли могут давать легочные кровотечения, цианоз, одышку вследствие сопутствующих артериовенозных анастомозов и сброса венозной крови в артериальное русло.
Дифференциальный диагноз крайне сложен и проводится с рядом шаровидных образований, прежде всего раком легкого, гамартомой, туберкулемой, метастатическими опухолями, артериовенозной аневризмой легкого, а при внутрибронхиальной локализации и с аденомой бронха.
Лечение. Хирургическое, причем объем его (удаление только опухоли, резекция легочной ткани) устанавливается обычно при отсутствии морфологического подтверждения только после торакотомии, при сосудистых опухолях — после ангиопневмонографии.
Карциноид бронха — своеобразная опухоль нейроэктодермального происхождения. Макроскопически опухоль имеет вид полипа серо-желтого цвета. Микроскопически опухоль состоит из ячеек полигональных или округлых клеток с круглым или овальным ядром и эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой, содержащей двоякопреломляющие липиды и зерна, иногда дающие хроматофильную и аргирофильную реакции. Клетки карциноида образуют различные структуры: альвеолы, розетки из высоких призматических клеток, перицитарные образования, тяжи. Иногда карциноид обладает инфильтративным ростом и может метастазировать в регионарные лимфатические узлы.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
