«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК ЛЕГКОГО. Заболеваемость раком легкого значительно возросла на протяжении последних десятилетий и продолжает прогрессивно увеличиваться, особенно в высокоразвитых индустриальных странах, где рак легкого стоит на первом месте в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. В Советском Союзе смертность городского населения от злокачественных новообразований органов дыхания в 1960 г. находилась на 4-м месте среди опухолей других локализаций (у мужчин — на 2-м, уступая 1-е место раку желудка, у женщин — на 6-м).
В последующее десятилетие произошло постепенное перемещение показателя омертностй от рака легкого в общей структуре на 3-е, а в 1969 г. — на 2-е место после рака желудка с соответствующим увеличением частоты рака этой локализации как у мужчин, так и у женщин, в заболеваемости которых злокачественными опухолями рак легкого переместился на 5-е место. Соотношение мужчин и женщин при раке легкого 7—8 : 1. Возраст заболевших старше 40 лет, у 70% — более пожилой (старше 50 лет), средний — 56 лет. Хотя и отмечается значительное преобладание среди заболевших жителей крупных индустриальных центров, однако в последнее десятилетие возрос удельный вес сельских жителей.
Возникновению рака легкого предшествуют обычно хронические воспалительные процессы легких с очаговой метаплазией цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов в плоский с папилломатозными и полипообразными разрастаниями бронхиального эпителия. Эти изменения возникают в результате длительного воздействия различных факторов на слизистую оболочку дыхательных путей. Особое значение придается увеличению запыленности и задымленности крупных городов за счет продуктов неполного сгорания различных видов топлива, особенно в двигателях внутреннего сгорания и турбореактивных двигателях, выхлопные газы которых содержат значительное количество канцерогенных веществ.
Подобную же роль играет длительное курение, особенно ароматизированных табаков. Экспериментально доказана возможность развития рака легкого при интратрахеальном введении радиоактивных соединений и при одновременном введении канцерогенных веществ с такими адсорбентами, как сажа и асбест, задерживающими выведение активных веществ из легких. В связи с этим в происхождении рака легкого возрастает роль различных запылений атмосферы и перенесенных воспалительных процессов легочной ткани.
Профилактика рака легкого заключается в следующем: 1) проведение широких санитарных мероприятий, направленных на борьбу с запыленностью промышленных предприятий и городов за счет сооружения соответствующих дымо- и пылеулавливающих приспособлений; вывод основных потоков автотранспорта за пределы городов с одновременным увеличением полноты сгорания топлива в турбореактивных двигателях и двигателях внутреннего сгорания при соответствующем снижении канцерогенных веществ в выхлопных газах; 2) отказ от курения или резкое сокращение потребления табака; 3) выявление, систематическое исследование и лечение больных с хроническими воспалительными процессами легких и дыхательных путей.
Патологическая анатомия. Рак легкого развивается из эпителия бронхов или желез. По локализации различают прикорневой, или центральный рак, развивающийся в крупных бронхах (главный, долевой, промежуточный, начало сегментарного), и периферический (в том числе верхушечный), исходящий из сегментарных бронхов и их ветвей. При далеко зашедшем процессе говорят о смешанном, или массивном раке. По характеру роста опухоль может быть экзофитная, в виде полипа растущая в просвет бронха, и эндофитная, инфильтрирующая стенку. Чаще встречается смешанный тип роста. По форме роста центральный и периферический рак может быть узловатым (в виде узла разных размеров), разветвленным (преобладает распространение по периваскулярным и перибронхиальным лимфатическим путям) и узловато-разветвленным, при котором часто возникает поражение плевры.
По гистологическому строению различают плоскоклеточный рак (с ороговением, без ороговения); аденокарциному разной степени дифференцировки (сосочковую, слизеобразующую, железисто-солидный рак); недифференцированный анапластический рак (круглоклеточный «лимфоцитоподобный», овсяноклеточный, полиморфноклеточный). Аденоматоз легких в настоящее время большинство авторов рассматривают как высокодифференцированную аденокарциному. Рак легкого дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и почти во все органы (печень, головной мозг, надпочечники, кости и др.).
Клиника. Клинические проявления рака легкого крайне многообразны и обусловлены, во-первых, наличием развивающейся опухоли в просвете бронха и местным ее воздействием; во-вторых, многочисленными осложнениями, неизбежно сопутствующими раку легкого; в-третьих, регионарным и отдаленным метастазарованием и, наконец, раковой и гнойной интоксикацией. Последовательность развития и степень сочетания отдельных симптомов зависят от клинико-анатомической формы и локализации опухоли, особенностей ее роста относительно просвета бронха и патоморфологической структуры.
Ранними симптомами являются те, которые обусловлены местным воздействием развивающейся опухоли и сопутствующим воспалительным процессом легочной ткани (пневмонит). Появление этих симптомов и заставляет обычно больных обратиться к врачу. Эти симптомы не специфичны для рака легкого, но их совокупность заставляет подумать о возможности рака этой локализации и провести необходимое исследование больного. Кашель бывает сухой или со скудным количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. У курильщиков кашель усиливается или изменяется его характер. При клинически выявляемых стадиях заболевания кашель наблюдается у 70—90% больных раком легкого. Надсадный, приступообразный кашель более характерен для поздних стадий заболевания с вовлечением в процесс крупных бронхов и трахеи. Причинами кашля являются раздражение слизистой оболочки бронха развивающейся опухолью и сопутствующий трахеобранхит.
Кровохарканье отмечается у 30—40% больных, в начальных стадиях в виде прожилок крови в мокроте или незначительной ее примеси. Причиной кровохарканья на этом этапе развития заболевания является прорастание слизистой оболочки бронха богато васкуляризованной, легко кровоточащей опухолевой тканью. Более значительное отделение крови в виде сгустков в мокроте или обильного кровотечения, являющееся обычно следствием распада опухоли, наблюдается в позднем периоде заболевания. Повышение температуры отмечается у значительного количества больных (60—70%) и нередко является первым признаком заболевания.
Лихорадка — следствие как обтурационного пневмонита на раннем этапе развития центрального рака легкого и пневмонии в ателектазированном участке легкого на более позднем этапе, так и перифокальной пневмонии при периферическом раке. Повышение температуры бывает в виде или периодических подъемов различной продолжительности со все более укорачивающимися интервалами по мере развития заболевания, или постоянного субфебрилитета. В поздних стадиях этот симптом является следствием нагноения в распадающейся опухоли или в ателектазированных долях легкого.
Боли в грудной стенке на стороне заболевания (у 60—70% больных) — результат вовлечения в воспалительный процесс висцеральной и особенно париетальной плевры с образованием плевральных сращений. В случаях периферического рака боли становятся значительно интенсивнее при переходе опухолевой инфильтрации на плевру или вообще на ткани грудной стенки. Боли имеют характер межреберной невралгии и напоминают таковые при метастатическом поражении грудных позвонков. Одышка, являющаяся нередким симптомом рака легкого (40%), наблюдается обычно на более поздних этапах заболевания. В основе выраженной одышки лежит выключение значительных участков легочной ткани в ателектазах, при сопутствующей пневмонии, особенно у больных со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы и дыхания. Одышка усиливается при сдавлении опухолью или увеличенными лимфатическими узлами верхней полой вены, и поэтому имеет скорее прогностическое, а не диагностическое значение.
Слабость, повышенная утомляемость, отмечаемые у 40—60% больных, отражают общее действие развивающейся злокачественной опухоли и ее осложнений на организм и бывают обычно уже при выраженной клинической картине заболевания. Одним из таких же общих проявлений заболевания служит редкий, но иногда встречающийся синдром гипертрофической легочной остеоарггропатии (синдром Бамбергера—Мари), который заключается в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей, особенно голеней, за счет субпериостального развития новой кости.
Поздние симптомы рака легкого связаны с прорастанием опухолью соседних анатомических образований и метастазированием. При переходе опухоли на плевру с дисееминацией ее по плевральной полости развивается экссудативный плеврит, чаще серозный, реже геморрагический. Прорастание грудной стенки сопровождается резкими прогрессирующими болями. Переход опухоли на средостение или сдавление его анатомических структур увеличенными метастатическими лимфатическими узлами сопровождается развитием компрессионного медиастинального синдрома: при вовлечении в процесс возвратного нерва — охриплость голоса симпатического ствола, синдром Горнера, усиление одышки и сердечные нарушения — при поражении диафрагмального нерва с параличом диафрагмы, дисфагия — при сдавлении пищевода, цианоз, отечность лица и верхних конечностей с набуханием вен — при компрессии верхней полой вены. К поздним симптомам относятся увеличение периферических, особенно надключичных, лимфатических узлов, а также признаки распада опухоли и легочной ткани в ателектазе (значительное количество гнойной мокроты, мокрота типа «малинового желе», легочные кровотечения, высокая температура), кахексия. Иногда при общем удовлетворительном состоянии больного на первый план выступают симптомы метастатического поражения отдаленных органов: головная боль и другие признаки поражения головного и спинного мозга, увеличение печени, явления поражения почек, что дало основание по клинической картине выделить атипичные формы рака легкого: костную, мозговую, печеночную и т. д.
На основании анатомических особенностей и локализации опухоли, направленности ее роста относительно просвета бронха, а также связанных с этим специфических черт клинических проявлений и течения заболевания выделяют две основные клинико-анатомические формы рака легкого: центральный, или прикорневой, и периферический. Центральный рак локализуется в области главного, долевого или, чаще, сегментарного бронха. Развитие симптоматики обусловлено отношением опухоли к просвету бронха (эндо- или перибронхиальный рост). При эндобронхиальном раке первым симптомом является кашель, усиливающийся по мере уменьшения просвета бронха растущей опухолью, сравнительно рано возникает кровохарканье. Дальнейший рост новообразования ведет к преходящей, а затем полной обтурации бронха с пневмоиитом и последующим ателектазом соответствующего участка легкого.
При этом возникают боли в грудной клетке и одышка, степень которой зависит от размера ателектаза (один — два сегмента, доля, легкое). Неизбежное развитие пневмонита, а также воспаления в ателектазе дает температурную реакцию. Применение антибиотиков, сопровождающееся уменьшением воспалительных явлений, может вести к более или менее длительной ремиссии. При дальнейшем росте опухоль, возникшая в сегментарном бронхе, переходит на долевой бронх, вызывая ателектаз соответствующей доли. Чем крупнее пораженный бронх, тем более выражены симптомы заболевания.
Перибронхиальный рак дает менее выраженную клиническую картину. Ателектаз возникает позднее в результате сдавления бронха опухолью или увеличенными лимфатическими узлами. Своеобразной и редкой формой является разветвленный рак, при котором отсутствует выраженный опухолевый узел. Диагностируется, как правило, в поздних стадиях заболевания.
Перибронхиально растущий рак обычно отражает специфические клинико-анатомические особенности анаплазированного, мало- или недифференцированного рака легкого.
Периферический рак развивается из мелких и мельчайших бронхов. В течение длительного срока он не дает симптомов и диагностируется поздно, если не обнаруживается случайно при рентгеноскопии. Клинические проявления обусловлены вовлечением в процесс плевры или грудной стенки (боли), распадом опухоли с перифокальной пневмонией (повышение температуры, кашель со скудным количеством гнойной мокроты, кровохарканье), интоксикацией (нарастающая слабость, похудание) или, наконец, метастазами в лимфатические узлы корня легкого, средостения, в отдаленные органы (головной мозг, позвоночник, печень, почки). Интенсивность роста опухоли различна; иногда по истечении 1—2 лет отмечается лишь незначительное увеличение ее размеров.
Редкий вид — верхушечный рак (опухоль Пенкоста), при котором опухоль рано прорастает купол плевры, грудную стенку, симпатический ствол и нервы плечевого сплетения, крупные сосудистые стволы. Основной симптом — резкие боли в грудной стенке и руке, синдром Горнера. Другой вариант периферического рака — пневмоннеподобный — отличается от обычной формы лишь рентгенологической картиной. Относительно редкой является и медиастинальная форма рака легкого. Его клиника обусловлена иногда прорастанием бронхогенного рака в средостение, однако чаще — быстрым увеличением метастазов в лимфатических узлах средостения при расположении небольшого первичного опухолевого узла или в периферических отделах легкого, или в одном из крупных бронхов, в области бифуркации трахеи. При этом отмечается сочетание обычных, как правило, скудных признаков рака легкого с медиастинальным компрессионным синдромом, который является ведущим в клинической картине. Еще более редкая форма — милиарный карциноз легких, характеризующийся бурным метастазированием в легкие без устанавливаемого иногда рентгенологически основного узла. Основной в клиническом течении является раковая интоксикация.
В зависимости от распространения рака легкого выделяют четыре стадии его развития: I стадия — небольшая ограниченная эндо- или перибронхиальная опухоль крупного (сегментарного, долевого, главного) бронха, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и без признаков метастазировапия; II стадия — такая же опухоль или больших размеров, но без прорастания плевральных листков при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах; III стадия — опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов: перикард, средостение, грудную стенку, диафрагму; наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах; IV стадия — опухоль легких с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, диссеминацией по плевре, обширными регионарными и отдаленными метастазами.
При определении стадий по системе TNM, где Т — первичная опухоль, N — регионарные, а М — отдаленные метастазы: Т1 — опухоль, ограниченная сегментарным бронхом или сегментом, Т2 — долевым бронхом или одной долей, Т3 — опухоль, вовлекающая главный бронх или более чем одну долю, Т4 — опухоль, распространяющаяся за пределы легкого, N0 — отсутствие клинических, рентгенологических или эндоскопических данных об увеличении внутригрудных лимфатических узлов, N1 — наличие данных об увеличении внутригрудных лимфатических узлов, Nx — можно использовать у больных, которым предстоит операция, с последующей морфологической расшифровкой символа х (—, +) в зависимости от отсутствия или наличия метастазов, М0 — отсутствие, M1 — наличие отдаленных метастазов (М1A — раковый плеврит, M1B — метастазы в надключичные лимфатические узлы, М1C — в отдаленные органы).
Диагностика. Рентгенологические проявления центрального рака зависят прежде всего от характера роста опухоли и калибра бронха, в котором она развивается. Наиболее часто наблюдается внутрибронхиальный рост опухоли, возникающей обычно в устье одного из сегментарных бронхов. Поэтому наиболее ранними проявлениями центрального рака бывают сегментарная гиповептиляция, сегментарное вздутие, сегментарный ателектаз — состояния, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости. При дальнейшем росте опухоль инфильтрирует долевой бронх и возникают такого же характера изменения в легочной ткани.
Обнаружение ателектаза доли не является ранним признаком бронхогенного рака. В случае преимущественного экстрабронхиального роста опухоли рентгенологически определяется тень опухолевого узла в корневой зоне, иногда без значительных нарушений вентиляции. Последнее зависит от калибра бронха и степени разрастания опухоли в его просвете.
При преимущественном инфильтративном росте опухоли тень узла на рентгенограммах теряет свои четкие очертания и в виде грубых тяжей переходит в окружающую ткань легкого. Иногда с самого начала может наблюдаться перибронхиальный рост, и тогда рентгенологически выявляется веерообразная тяжистость, которая исходит из корневой зоны и распространяется по соответствующей пораженному бронху зоне без видимого рентгенологически опухолевого узла. Отсутствие динамики легочных изменений в течение длительного времени не должно являться поводом для исключения диагноза рака легкого. Необходимо применять дополнительные методы рентгенологического исследования, подтверждающие этот диагноз: томография бронхография, а в некоторых случаях и ангиография.
На томограммах нередко выявляются: опухолевый узел, невидимый за ателектазом зоны, полости распада в зоне ателектаза и узла, распространение опухоли по доле в зоне ателектаза, сужение крупных бронхов — некоторых зональных, промежуточных, главных, увеличение лимфатических узлов корня и средостения. Для того чтобы получить отображение сегментарных бронхов, необходимо произвести томограммы в специальных проекциях, которые позволяют расположить исследуемые бронхи в плоскости, параллельной кассете. Правильно проведенное исследование позволяет оценить устья сегментарных ветвей — места наиболее частой локализации центрального рака и избежать бронхографии.
На бронхограммах обнаруживаются следующие признаки опухолевой инфильтрации бронхов: симптом «культи» — картина слепо оканчивающегося бронха (в этом случае опухоль развивается на некотором расстоянии от начала данного бронха и заполненность участка бронха часто соответствует непораженному отрезку бронха); симптом «ампутации» — картина полного отсутствия бронха вследствие развития опухоли у начала бронха и непоступления в него контрастной массы; дефекты заполнения бронха (полукруглые, плоские, циркулярные), обусловленные степенью вовлечения в процесс стенки (с одной стороны или циркулярно) и врастанием опухоли в просвет бронха; местная ригидность бронха — отсутствие изменений его просвета в фазе вдоха и выдоха.
При перибронхиальном раке сужение просвета бронхов наблюдается на большом протяжении с переходом на последующее разветвление. Контуры суженных бронхов могут быть ровными. В этих случаях расширение просвета бронха в периферических отделах всегда требует правильной расшифровки суженного участка, прежде чем объяснить расширение развитием цилиндрических бронхоэктазов.
На ангиограммах выявляется культя сегментарных или зональных артерий из-за прорастания их стенок опухолью. В зоне ателектаза обычно заполняются артериальные ветви, но они резко сближены. Это позволяет дифференцировать ателектаз от хронического неспецифического воспаления, сопровождающегося объемным уменьшением сегмента — зоны (доли). Хронический воспалительный процесс приводит к развитию цирроза и резкому обеднению сосудов; ателектаз при раке нередко наступает, когда отсутствует прорастание основного сосуда участка легкого, поэтому сосудистые стволы только сближаются из-за спадения сегмента, зоны (доли), количество же их не уменьшается. Это важно, так как очень часто бронхографические данные могут быть одинаковыми как при ателектазе в связи с опухолью дренирующего бронха, так и при циррозах различных отделов легкого.
Периферический рак часто случайно обнаруживается рентгенологами. Развиваясь из слизистой оболочки мелких бронхов, опухолевый узел отчетливо выявляется на фоне воздушного легкого. Он имеет вначале четкие и часто бугристые очертания. Сравнительно скоро, а иногда и в начале выявления, границы узла становятся смазанными из-за усиления легочного рисунка в окружности и появления грубой тяжистости. Периферический рак, распадаясь, образует чаще толстостенные полости, иногда обнаруживается несколько полостей. В редки случаях в результате распада и откашливания опухолевых масс в легочной ткани остается тонкостенная полость, напоминающая воздушную кисту.
Томограммы позволяют получить более отчетливые очертания узла, которые, как правило, бугристы, выявить участки просветления в узле — полости распада, часто множественные. На бронхограммах удается обнаружить сужение мелких бронхов, проникающих в узел, множественные ампутации субсегментарных ветвей, подходящих к узлу, узурацию стенок бронха, дренирующего эту область. Бронхография должна быть направленной, количество введенного контрастного вещества — небольшим, чтобы заполненные ветви не перекрывали измененные бронхи. Обычно при ангиографии выявляются обеднение сосудистого рисунка в области опухоли, обрыв сосудов, подходящих к опухолевому узлу; иногда заметны проникновение сосудов в толщу опухоли и обрыв их. Раздвигание и оттеснение сосудов так, как это бывает при доброкачественных опухолях, наблюдается нечасто и выражено нерезко.
Диагноз периферического рака практически устанавливается рентгенологически. Необходимо дифференцировать его главным образом с доброкачественными опухолями и туберкулемами. В дифференциальной диагностике имеют значение томография и бронхография. Обнаружение на томограммах «штампованных» очертаний и гладкой поверхности узла говорит больше о доброкачественности процесса; выявление известковых включений по периферии узла и по соседству больше соответствует туберкулеме, хотя не исключает возможности развития периферического рака вокруг старых обызвествленных туберкулезных очагов. Наличие изменений в бронхах с несомненностью указывает на периферический рак легкого. Доброкачественные опухоли раздвигают бронхи, не вызывая деструкции их стенок.
Верхушечный рак (типа Пенкоста) — периферический рак верхушки легкого. Рентгенологически дает картину, подобную апикальным плевритам. Сравнительно быстро прорастает ребра, поэтому необходимо исследовать задние отделы I—II—III ребер. Нередко при этой форме рака может выявляться округлой формы тень в области верхушки, которая требует дифференциальной диагностики с внут-рилегочными доброкачественными образованиями, а при близком расположении к позвоночнику — и с внелегочными опухолями. Для определения локализации опухолевого узла (в легком или вне его) необходимо исследовать больного в условиях наложения искусственного пневмоторакса.
Дополнительные методы исследования — томография и бронхография — позволяют уточнить характер внутрилегочного образования (см. Периферический рак).
Медиастинальный рак — сравнительно редко встречающаяся форма рака легкого, которая клинически и рентгенологически проявляется метастазами в средостении. При рентгенологическом исследовании обнаруживается расширение сосудистого пучка за счет увеличения лимфатических узлов, которые выступают в правое или левое легочное поле (чаще одностороннее), давая полицикличность контура и симптом «кулис». В некоторых случаях лимфатические узлы, отодвигая плевру, дают картину «трубы» — выпрямленного, потерявшего свои нормальные очертания, расширенного сосудистого пучка. В легких при этом не обнаруживается никаких изменений. С прогрессированием болезни нередко начинает развиваться гиповентиляция, ограниченная эмфизема или возникает ателектаз какого-либо участка легкого, что позволяет выявить первичную локализацию опухоли.
При отсутствий каких-либо изменений в легочной ткани необходимо тщательно исследовать крупные бронхи с помощью томографии. Маленькие опухоли в просвете крупных бронхов или в области бифуркации длительное время могут не вызывать нарушения вентиляции легких и являться источником метастазирования. Если легочные изменения отсутствуют и состояние бронхиального дерева нормальное, по рентгенологической картине можно только высказаться об увеличении лимфатических узлов средостения, истинная природа которых не может быть установлена.
Милиарный карциноз — гематогенный диссеминированный раковый процесс в легком с образованием большого количества мелких узелков. Он может быть проявлением первичного рака легкого, при котором один из узелков начальный первичный, а остальные представляют собой гематогенные метастазы. Для окончательного суждения о первичности легочного процесса при данной рентгенологической картине, необходимо исключить первичную локализацию опухоли в других органах.
Бронхологическая диагностика рака легкого заключается в визуальном исследовании трахеи и бронхов, включая устья сегментарных, с использованием бронхоскопов дистальной и боковой оптики, взятии биопсии и мазков для гистологического и цитологического подтверждения диагноза при центральном раке. Исследование может включать катетеризацию сегментарных и более мелких бронхов для получения мазков и аспиратов для тех же целей, периферической опухоли, а также чрезбронхиальную пункцию для выявления перибронхиалыюго компонента опухоли и метастатического поражения основных групп лимфатических узлов (бифуркационных, трахеобронхиальных, прикорневых и бронхопульмональных). Для проведения более полного исследования необходим наркоз, хотя трахеобронхоскопия возможна и при местном обезболивании. Таким образом, в результате бронхологического исследования не только уточняется и подтверждается диагноз, но и устанавливается распространенность поражения и в связи с этим операбельность больного. Различают бронхоскопические признаки рака прямые, характеризующие эндо-бронхиальный рост опухоли (наличие опухоли в просвете бронха, инфильтрация его стенки с признаками экзофитного роста), и косвенные, связанные с перибронхиальным ростом и метастатическим поражением прикорневых и средостенных лимфатических узлов (ригидность стенок бронха, сдавление их извне).
Бронхоскопическими признаками неоперабельности опухоли являются деформация и уплощение карины трахеи, особенно при определении в пунктате бифуркационных лимфатических узлов клеточных элементов рака, переход опухолевой инфильтрации с главного бронха на боковую стенку трахеи или область бифуркации и др.
Медиастиноскопия. Для оценки состояния паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов служит метод медиастиноскопии, который позволяет осмотреть переднее средостение, произвести биопсию подозрительных лимфатических узлов и при наличии метастазов в ряде случаев избежать ненужной торакотомии.
Лабораторные методы исследования. При анализе крови считается характерным лишь изменение тромбоцитарной формулы с увеличением количества старых форм тромбоцитов. Лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы не являются специфичными и отражают лишь степень сопутствующего воспалительного компонента.
Биопсия и морфологическое исследование. Многократное (пяти-, восьмикратное) цитологическое исследование мокроты позволяет обнаружить у больных раковые клетки. Исследование смыва со слизистой оболочки бронхов, мазков-отпечатков и скарификатов как при центральной, так и при периферической локализации опухоли, недоступной осмотру при бронхоскопии и биопсии, выявляет наличие раковых клеток. Биопсия эндобронхиальной опухоли при бронхоскопии является основным методом установления гистологической природы новообразования при центральном раке легкого.
Чрезбронхиальная пункционная биопсия бифуркационных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов при их увеличении, выявленном рентгенологически, а также перибронхиального компонента опухоли при бронхоскопии позволяет у ряда больных судить о значительной распространенности заболевания.
Аспирационная пункционная биопсия применяется для установления характера и гистологической структуры периферических новообразований, прилежащих к грудной стенке или расположенных вблизи от нее, когда другие методы оказываются неэффективными. Метод опасен из-за возможности воздушной эмболии и возникновения имплантационных метастазов по ходу иглы.
Биопсия периферических лимфатических узлов, особенно глубоких шейных и надключичных (прескаленная биопсия), позволяет выявить метастазы рака легкого и судить о целесообразности оперативного вмешательства. Метод показан лишь при увеличении этих лимфатических узлов и отрицательных данных предшествовавшей ему пункционной биопсии.
Медиастиноскопия или парастернальная (передняя) медиастипотомия позволяют уточнить состояние лимфатических узлов средостения (паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, а также передних медиастинальных при увеличении их размеров, выявить при биопсии метастатическое поражение и в связи с этим судить о возможности оперативного вмешательства и выборе метода консервативного лечения.
Исследование плеврального экссудата при раковом плеврите, особенно неоднократное, является кратчайшим путем установления окончательного диагноза и начала лечения.
При небольших размерах периферической опухоли и неэффективности методов получения материала для морфологического подтверждения диагноза, невозможности его уточнения другими методами, поскольку динамическое наблюдение отвергается современной онкологией, показана диагностическая торакотомия. Проводится пункционная биопсия опухолевого узла или его удаление по принципу тотальной биопсии (плоскостная, клиновидная или сегментарная резекция) с расширением вмешательства в случае выявления рака до лоб- или пневмонэктомии в зависимости от распространенности опухоли.
Дифференциальный диагноз рака легкого ввиду многообразия его форм, наличия осложнений труден. Он проводится с большим количеством заболеваний легких (саркома, метастатические и доброкачественные опухоли, кисты, хронические пневмонии, острые и хронические легочные нагноения, различные формы легочного туберкулеза), плевры, грудной стенки и средостения, сходных по клинической и рентгенологической картине. При этом используется весь комплекс методов исследования больного.
Опухоли грудной стенкй, исходящие из межреберных нервов (невриномы, неврофибромы), ребер и мягких тканей (хондромы, остеомы; саркомы и др.), лишь при внутригрудном расположении могут вызвать дифференциально-диагностические трудности. При этом учитываются часто молодой возраст больных, отсутствие жалоб и анамнеза, характерных для заболевания легких, а также рентгенологические данные. Большое значение имеет диагностический пневмоторакс, который подтверждает связь опухоли с грудной стенкой. Встречаются редко.
Лечение. Для лечения рака легкого применяются хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы, но лишь радикальная операция, выполненная по показаниям, может вести к излечению больного. Лучевой метод дает паллиативный эффект, иногда на длительный срок задерживая развитие заболевания. Противоопухолевое лекарственное лечение показано лишь при невозможности операции и лучевой терапии, поскольку у большинства больных оно ведет к временному субъективному улучшению. Объективный эффект отмечается у небольшой части больных. В связи с этим у каждого больного раком легкого прежде всего уточняется возможность хирургического лечения и только при наличии противопоказаний к нему оценивается целесообразность лучевого и, далее, химиотерапевтического метода. Выбор метода лечения зависит от распространенности (стадии) опухолевого процесса, гистологической структуры новообразования, функциональных возможностей больного, особенно функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Гистологическая форма опухоли имеет особое значение как морфологическое проявление ее биологических особенностей, находящих отражение в интенсивности роста и склонности к метастазированию, чувствительности к лучевому и лекарственному воздействию.
Недифференцированный, анаплазированный рак в отличие от дифференцированных (плоскоклеточного и железистого) характеризуется особо бурным течением, ранним и обширным метастазированием, неблагоприятным прогнозом при хирургическом лечении и наряду с этим высокой чувствительностью к лучевому лечению и химиотерапии. Железистый рак, наоборот, малочувствителен к этим видам лечения. Наилучшие результаты хирургическое лечение дает при плоскоклеточном, особенно ороговевающем, раке легкого.
Хирургическое лечение показано в I и II стадиях заболевания. Показания шире при дифференцированных формах и сужаются при анаплазированном недифференцированном раке.
Противопоказаниями к оперативному лечению являются: 1) метастазы в периферические лимфатические узлы, установленные при биопсии; 2) метастазы или прорастание опухоли в средостение (сдавление верхней полой вены, парез возвратного или диафрагмального нерва); 3) наличие экссудативного плеврита; 4) широкое прорастание опухолевого узла в грудную стенку; 5) распространение опухоли по главному бронху до бифуркации трахеи с инфильтрацией ее стенок; 6) отдаленные метастазы; 7) тяжелое общее состояние больных (кахексия); 8) тяжелые сопутствующие заболевания и низкие функциональные показатели жизненно важных органов. Распространенность рака легкого в случае отсутствия убедительных дооперационных клинико-рентгенологических данных о поражении трахеи, средостения и грудной стенки устанавливается лишь при торакотомии.
Попытка радикальной операции после торакотомии нецелесообразна в следующих случаях: 1) прорастание опухолью средостения, стенки
сердца, крупных сосудов, распространение ее по легочной артерии и венам на перикард; 2) распространение опухоли по главному бронху па бифуркацию трахеи; 3) прорастание опухолью диафрагмы, грудной стенки вблизи позвоночника или в другом месте с вовлечением в процесс нескольких ребер; 4) диссеминация опухоли по плевре; 5) множественные метастазы в лимфатические узлы средостения.
Операции при раке легкого относятся к тяжелым видам вмешательств, поэтому показания к ним ставятся с учетом не только распространенности заболевания, но и общего состояния больного. Они проводятся большинством хирургов под современным интубационным наркозом, некоторыми хирургами — под местной анестезией. Специальная предоперационная подготовка проводится лишь по особым показаниям; снижение функциональных данных сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кислородотерапия, применение сердечных средств); гнойная интоксикация (внутримышечное и интратрахеальное введение антибиотиков, переливание крови).
При раке легкого широко применяется удаление как целого легкого,— пневмонэктомия, так и отдельных его долей — лобэктомия. Выбор объема операции определяется стадией процесса и степенью снижения функциональных показателен дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Окончательный объем вмешательства уточняется после торакотомии и срочного гистологического исследования регионарных лимфатических узлов. При правильных показаниях удаление легкого или отдельных его долей является в достаточной мере радикальной операцией.
Лишь в некоторых случаях оправданы паллиативные операции, если возможно их выполнение с последующим дополнительным лучевым или химиотерапевтическим лечением. Удаление легкого при раке (пневмонэктомия) может быть выполнено из задне-бокового, передне-бокового и бокового доступов. Выбор доступа определяется наименьшей его травматичностью наряду с достаточно широким открытием плевральной полости и кратчайшим путем к корню легкого и лимфатическим узлам средостения, а также опытом хирурга. Первым этапом операции из любого доступа является выделение легкого из сращений путем рассечения их, а при крайне плотном спаянии плевральных листков — экстраплевральное выделение.
При вовлечении в процесс ребра производится его резекция. Во время выделения легкого, а также по завершении его уточняется распространенность заболевания как путем непосредственного ощупывания, так и с помощью срочного гистологического исследования увеличенных лимфатических узлов корня легкого и средостения. Лишь после этого принимается окончательное решение произвести радикальную операцию и устанавливается ее объем.
При задне-боковом доступе больной находится в положении на животе. Разрез ведется между внутренним краем лопатки и позвоночником, далее огибает угол лопатки и спускается до средней подмышечной линии. Производятся резекция VI ребра и пересечение V и VII ребер. После выделения легкого рассекают медиастинальную плевру и ветви блуждающего нерва к легкому. Непосредственно у бифуркации трахеи выделяют тупым путем главный бронх и прошивают танталовыми скрепками аппаратом УКБ-25 или УКЛ-40 (60). При ушивании культи бронха узловыми шелковыми швами выполняют последовательное поперечное сечение бронха. После рассечения бронха при потягивании за его удаляемый участок выделяют бифуркационные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, которые умещаются латерально вместе с клетчаткой, окружающей сосуды корня легкого.
Лишь после этого прошивают остальные элементы корня легкого аппаратом УКЛ-60 или отдельно легочную артерию и вены, или изолированно перевязывают сосуды тремя лигатурами (одна из них с прошиванием). Раздельная обработка бронхов и сосудов позволяет наиболее полно убрать регионарные лимфатические узлы с возможными метастазами. Легкое удаляют. Культю бронха ушивают несколькими дополнительными узловыми или восьмиобразными швами атравматичной иглой в пределах площадки, созданной давлением аппарата, и укрывают лоскутом плевры; грудную стенку ушивают наглухо.
При передне-боковом доступе больной лежит на спине. Разрез огибает молочную железу или большую грудную мышцу снизу и продолжается до задней подмышечной линии. Плевральную полость вскрывают по третьему или четвертому межреберью. Особенностью операции при этом доступе является обратная последовательность обработки элементов корня легкого: вначале перевязывают сосуды (легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены), последним — главный бронх.
Удаление верхней и средней долей справа легко выполнимо из передне-бокового доступа, так же как нижней доли правого легкого, верхней и нижней долей левого легкого — из задне-бокового. Однако эти операции последнее время чаще выполняются из бокового доступа. При последнем разрез проводится вдоль V ребра, вскрытие плевральной полости — по пятому межреберыо. Выбор доступа обусловлен необходимостью первоначальной перевязки долевых артериальных и венозных сосудов, что позволяет наиболее полно и без осложнений убрать лимфатические узлы перед обработкой долевого бронха.
До начала выделения элементов корня доли производят срочное гистологическое исследование одного из лимфатических узлов корня легкого на путях лимфооттока из доли. При отсутствии метастазов выполняют лобэктомию. Сосуды лигируют с прошиванием, бронх обрабатывают аппаратом УКБ-25 или УКЛ-40 и после наложения дополнительных 3—4 узловых или восьмиобразиых швов укрывают плевральным лоскутом. Ушивают грудную стенку после, расправления оставшихся отделов легкого и выведения двух дренажей.
Послеоперационные мероприятия направлены на предупреждение осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых нарушений и инфекции плевральной полости (применение сердечных средств, антибиотиков). После пневмонэктомии больным делают плевральные пункции с частичным удалением экссудата и введением антибиотиков. Вставать разрешается на 8—12-й день в зависимости от состояния больного. Выписывают больных при отсутствии осложнений и необходимости дополнительного лечения по поводу основного заболевания на 25—30-й день. После выписки больные нуждаются в наблюдении и общеукрепляющем лечении как перенесшие тяжелое оперативное вмешательство по поводу злокачественного новообразования. Больные переводятся на инвалидность.
На лучевую терапию направляются больные при наличии противопоказаний к операции или отказе больных от нее. Общие показания к лучевой терапии рака легкого определяются формой и стадией заболевания, локализацией опухоли, ее размерами и состоянием больного. Лучевая терапия рака легкого может быть радикальной и паллиативной. Основными показаниями к радикальной лучевой терапии являются относительно небольших размеров опухоли при удовлетворительном общем состоянии больных и при условии морфологического или цитологического подтверждения диагноза. Радикальной лучевой терапии подлежат больные периферическим или центральным раком легкого I—II стадии, отказавшиеся от операции либо не подлежащие хирургическому вмешательству вследствие противопоказаний, а также в ряде случаев больные раком III стадии молодого и среднего возраста, если общее их состояние относительно удовлетворительное.
Паллиативная лучевая терапия показана при III стадии рака, когда метастазами поражено несколько групп лимфатических узлов регионарных зон, в случае распространения опухоли (при периферическом раке) на плевру, ребра, магистральные сосуды, средостение; при наличии одиночных метастазов в надключичной области (включается дополнительное поле облучения), при рецидивах и метастазах после хирургического лечения и пробных торакотомий.
Противопоказаниями к лучевой терапии рака легкого следует считать распад первичной опухоли, специфический раковый плеврит, обширное прорастание опухоли в магистральные сосуды средостения, активный туберкулез легких, сердечно-легочную недостаточность III степени, множественные метастазы в отдаленные органы, выраженную лейкопению (менее 2000 лейкоцитов в 1 мм3), тромбоцитопению (менее 100 000 тромбоцитов в 1 мм3) и анемию при показателях гемоглобина ниже 6 г%.
Лучевое лечение больных раком легкого осуществляется с помощью источников высоких энергий: гамма-терапевтических установок («Рокус», «Луч», «Вольфрам», «Рад»), линейных ускорителей, бетатронов. Использование мегавольтных источников для лучевой терапии позволяет создать дифференцированные дозные поля, включающие как область первичной опухоли, так и зоны регионарного метастазирования. Обязательным условием является индивидуальный подход к планированию лучевой терапии, что достигается тщательным анатомо-топографическим обследованием с использованием многоосевого рентгенологического исследования, вертикальной и поперечной томографии, координатных стенок для разметки и формирования полей облучения и т. д.
При лучевой терапии центрального рака легкого обычно используют статический метод облучения. В зависимости от размеров опухоли, ее локализации и периметра грудной клетки больного применяются 2—3 поля, охватывающих первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Поля могут иметь прямоугольную форму, фигуру в виде «сапожка» и др. При облучении с двух полей переднее поле прямое, заднее — под углом 15—25°.
В случае облучения с 3 полей вводится дополнительное боковое поле. Ежедневная очаговая доза 180—200 рад. Лечение проводится 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза 6000—7000 рад. При этом некоторые авторы подводят последние 1500—2000 рад через уменьшенное поле соответственно области первичной опухоли. В последние годы получила распространение методика так называемого расщепленного курса, когда после дозы в 3000 рад делается перерыв в 3—4 недели, а затем проводится облучение оставшейся дозой 3000—4000 рад. В основе последней методики лежат радиобиологические представления о соотношении процессов восстановления нормальной и опухолевой ткани, более выгодном при данном варианте облучения.
При радикальном лечении больных периферическим раком легкого формирование полей облучения также определяется необходимостью облучения не только самой опухоли, но и лимфатических узлов корня легких и средостения. Последнее достигается использованием единых фигурных или дополнительных полей облучения. В случаях, паллиативного облучения центрального или периферического рака поля часто имеют прямоугольную или квадратную форму, иногда используются подвижные ротационные методы облучения.
При медиастинальной форме рака легкого лучевое воздействие направлено на увеличенные метастатические узлы средостения, определяющие в данном случае клиническую симптоматику. Ввиду опасности увеличения компрессии из-за возможности реактивного отека облучение начинают с небольших (50—75—100 рад) доз, постепенно доходя до обычных разовых доз порядка 180—200 рад. Суммарная очаговая доза составляет 4500—5000 рад.
При раке легкого, осложненном метастатическим плевритом, можно применять коллоидное радиоактивное золото Au198. После предварительной эвакуации жидкости вводят внутриплеврально 80—100 мкюри препарата. Введение повторяют еще 1—2 раза с продолжительностью интервала в зависимости от скорости накопления экссудата.
В последние годы при лечении неоперабельного рака легкого, помимо чисто лучевого метода, широко проводится комбинированное противоопухолевое лекарственное и лучевое лечение. Для того чтобы улучшить результаты лечения, используют химические соединения, потенцирующие биологический эффект ионизирующего излучения (5-фторурацил), либо применяют препараты, обладающие самостоятельным противоопухолевым действием (циклофосфан). Одновременно применяется 5-фторурацил в комбинации с лучевой терапией. Ежедневно за 30—60 минут до облучения внутривенно вводят 250 мг препарата. Суммарная доза 4—5 г. Лучевая терапия проводится ежедневно с 2—3 полей. Разовая очаговая доза 180—200 рад, суммарная очаговая доза 5000—6000 рад в зависимости от общего состояния больного и показателей гемопоэза. Циклофосфан (эндоксан) применяется на протяжении курса облучения по 1 г внутривенно 1 раз в 5—7 дней. Суммарная доза препарата 5—6 г. Методика лучевой терапии аналогична указанной выше. При «расщепленном» курсе облучения противоопухолевые препараты применяются соответственно в виде 2 циклов.
Лучевая терапия рака легкого, как и комбинированное лечение, может сопровождаться рядом побочных явлений, связанных с общим и местным воздействием ионизирующего излучения и противоопухолевых препаратов. К этим явлениям относятся слабость, головная боль, тошнота, потеря аппетита, изменения со стороны крови (лейко- и тромбоцитопения), местные симптомы в виде эзофагита, трахеита, пневмонита. Реакции обычно носят временный характер и не препятствуют проведению планируемого курса лечения. Для профилактики лучевых реакций целесообразно назначать большие дозы рутина (по 0,06 г 3 раза в день) с аскорбиновой кислотой, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), средства, тонизирующие сердечно-сосудистую деятельность (кордиамин, валокардин); при тахикардии применяются бромиды, при одышке — вдыхание кислорода, эфедрин, эуфиллин и др.
Важное значение имеет высококалорийное питание. При лейкопении рекомендуются переливание крови, метилурацил (по 1 г 3 раза в день), преднизолон (по 15 мг в день). При выраженной лучевой реакции целесообразно сделать перерыв в лечении.
Лечение в поздних стадиях. Если не может быть проведено ни хирургическое, ни лучевое лечение, следует оценить возможность химиотерапии. Она показана также больным, отказавшимся от хирургического и лучевого лечения, больным с рецидивами и метастазами после операций удаления легкого или его доли, после пробных торакотомий, а также при устойчивых к лучевому воздействию опухолях.
При химиотерапии обычно применяются максимально переносимые или близкие к ним дозы препаратов, что предъявляет серьезные требования к общему состоянию больных, их реактивности, способности преодолевать побочные явления и осложнения. В связи с этим противопоказаниями к химиотерапии являются: 1) выраженные явления интоксикации вследствие обширного опухолевого поражения и вторичных воспалительных изменений у ослабленных больных; 2) распад первичной опухоли, сопровождающийся легочным кровотечением; 3) массивная опухолевая инфильтрация трахеи, перикарда и ряда других органов, множественные метастазы в отдаленные органы; 4) выраженная легочная и сердечно-сосудистая недостаточность; 5) отчетливая недостаточность функции печени; 6) острые и хронические заболевания почек; 7) низкие показатели периферической крови: гемоглобин ниже 9 г%, число лейкоцитов менее 4000—4500 и тромбоцитов — 150 000—200 000 в 1 мм3. Пожилые люди не всегда выдерживают полный курс химиотерапии.
Эффективность химиотерапии при раке легкого значительно возрастает по мере снижения степени дифференцировки опухолевых клеток. Наименее чувствительны опухоли, имеющие строение аденокарциномы. Несколько более чувствительны к химиотерапии плоскоклеточный, особенно неороговевающий, рак, наиболее чувствителен мало- или недифференцированный, анаплазированный рак. Высокая чувствительность этой формы рака к химиотерапии имеет особое значение, поскольку при ней отмечается наименьшая операбельность и резектабелыюсть с наихудшими отдаленными результатами.
Однако выраженный объективный эффект по сравнению с другими гистологическими формами рака нестоек и не сопровождается заметным увеличением продолжительности жизни больных. Поэтому в настоящее время непосредственные результаты оцениваются в основном как: 1) объективный эффект — уменьшение или исчезновение опухоли (метастазов); 2) субъективный и симптоматический эффект — уменьшение или исчезновение различных симптомов заболевания, в том числе и плеврального экссудата; 3) без эффекта — отсутствие каких-либо объективных и субъективных изменений.
Всемирной организацией здравоохранения для лечения рака легкого рекомендованы эмбихин, эндоксан (циклофосфан), тиофосфамид (ТиоТЭФ), 5-фторурацил, а в последнее время нитрозометилмочевина (см. Противоопухолевые препараты и гормоны).
Противоопухолевое лекарственное лечение как самостоятельный метод при раке легкого применяется путем: 1) использования одного какого-либо препарата в виде системной или регионарной химиотерапии; 2) сочетания двух и более противоопухолевых препаратов с различным механизмом и спектром действия — сочетанная химиотерапия. Наибольшее практическое применение в настоящее время получила системная химиотерапия с использованием одного препарата из группы алкилирующих соединений (циклофосфан, тиофосфамид). ТиоТЭФ вводят внутривенно по 10—20 мг через день или по 20-40 мг через 2—4 дня, а внутриплеврально — по 40—60 мг с интервалами в 4—6 дней. Суммарная доза препарата на курс лечения 150—300 мг.
Поскольку лечение тиофосфамидом в основном сопровождается симптоматическим эффектом, препарат предпочтительнее использовать внутриплеврально у больных канкрозным плевритом. При положительном эффекте возможны через 2—3 месяца повторные курсы химиотерапии.
Циклофосфан (эндоксан), обладающий относительно высокой противоопухолевой активностью, особенно при мало- и недифференцированных формах рака, и вызьшающий объективное улучшение более чем у 1/3 больных, отличается малой токсичностью. В связи с этим лечение можно начинать и при несколько сниженных показателях крови.
Существуют две методики лечения: 1) внутривенное введение малых доз препарата — по 200—400 мг ежедневно или через день; 2) введение больших разовых доз — от 1 до 4 и даже 6 г препарата с соответствующим увеличением интервалов между введениями в зависимости от восстановления показателей периферической крови и костномозгового кроветворения. Суммарная доза препарата на курс лечения колеблется от 6 до 12 г. При разовом введении 1 г циклофосфана интервал составляет 5—6 дней, 2 г — 10, а 3 г — от 15 до 18 дней. Поскольку эффект лечения нестойкий, через 2—3 месяца курс химиотерапии целесообразно повторить.
Эмбихин — один из наиболее эффективных препаратов при мало- и недифференцированных формах рака легкого, но ввиду выраженной токсичности используется редко. Применяются дозы по 6—10 мг 2—3 раза в неделю, суммарная доза 50—70 мг. Внутриплевральное введение препарата (8—10 мг) сочетают с внутривенным. Повторные курсы проводят через 1 1/2—2 месяца.
5-Фторурацил применяется при комбинированном лечении или как элемент сочетанной химиотерапии. Симптоматический эффект могут дать этимидин, бензотэф, винбластин.
Противоопухолевые препараты вызывают ряд побочных явлений и осложнений, в связи с чем лечение целесообразно проводить в условиях стационара под контролем крови. Лечение циклофосфаном и особенно эмбихином, тиофосфамидом сопровождается тошнотой, рвотой, снижением аппетита, угнетением лейко- и тромбоцитопоэза, что требует гемостимулирующей терапии, включая неоднократное переливание свежецитратной крови. При лейкопении до 3000 лейкоцитов в 1 мм3 крови лечение эмбихином и тиофосфамидом временно прекращают.
Терапия эндоксаном сопровождается выпадением волос, циститом. Если хирургическое, лучевое и противоопухолевое лекарственное лечение проводить нельзя, назначается симптоматическая терапия. Для уменьшения сопутствующих раку легкого воспалительных явлений используются внутримышечное и интратрахеалыюе введение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.), а также сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин). Периодическое применение антибиотиков может привести к длительному улучшению самочувствия больного.
С этой же целью и особенно при усилении кровохарканья целесообразно назначение на длительный срок 5— 10% раствора хлорида кальция или 5% раствора сульфата магния. Больным с легочными кровотечениями назначают и другие кровоостанавливающие средства (викасол, желатина, переливание крови, плазмы). При изнуряющем кашле показаны кодеин, дионин, вплоть до инъекций морфина. Последний нужно применять и при интенсивных болях, связанных с прорастанием опухоли в грудную стенку, но предварительно следует использовать другие средства (пирамидон с
фенацетином, анальгин, промедол, неоднократная межреберная новокаиновая и спирто-новокаиновая блокада). У больных с приступами удушья к улучшению приводит подкожное введение 1 мл 2% промедола с 1 мл 5% эфедрина, а также внутривенное или внутримышечное введение 10 мл 2,4% эуфиллииа.
Прогноз. Течение заболевания после появления первых симптомов, как правило, быстрое. Однако за нарастанием симптоматики могут следовать периоды ремиссии. Течение зависит от возраста больных (более быстрое течение у относительно молодых), характера роста и гистологической формы рака (низкодифференцировапный, аденокарцинома, плоскоклеточный с ороговением и без него). Низкодифференцированный рак (мелкоклеточный) характеризуется бурным лимфо- и гематогенным метастазированием. Течение плоскоклеточного рака, особенно у пожилых больных, более медленное. Хотя бессимптомная фаза рака легкого может длиться 2—3 года, продолжительность жизни большинства нелеченых больных (80—85%) не превышает 1—2 лет после появления первых симптомов: 9% больных низкодифференцированным раком живут 1 год, 15% больных с аденокарциномой переживают 1 1/2 года и только при плоскоклеточном раке 22,3% больных живут свыше 2 лет.
В тех случаях, когда не применяются современные методы лечения (хирургическое или лучевое), прогноз плохой. Основным является хирургическое лечение (удаление доли или легкого), применяемое в I и II стадиях рака. Результаты его зависят не только от стадии, но и от формы роста и гистологической структуры опухоли (плохие — при низкодифференцированном раке). Более 25—35% больных, перенесших операцию, живут свыше 5 лет.
Послеоперационная летальность за последние годы резко снизилась: после пневмонэктомии — 12—15%, после лобэктомии — 4—8%. Лучевая терапия, применяемая в I—III стадиях рака, позволяет улучшить состояние больных и продлить их жизнь. Средняя продолжительность жизни больных после лучевого лечения составляет 16,7—18,9 месяца, достигая 2—3 лет, а иногда даже 4 и 5 лет (9%).
Трудоспособность больных после пневмонэктомии резко ограничена (инвалидность I и II группы), перенесшие лобэктомию (инвалидность II и III группы) могут выполнять работу, не связанную со значительным физическим напряжением. Трудоспособность зависит также от радикальности операции и возраста больного.
САРКОМА ЛЕГКОГО. Первичная саркома легкого — крайне редкое заболевание, и достоверных данных о ее частоте нет. Встречается в любом возрасте, особенно молодом, преимущественно у мужчин.
Патологическая анатомия. Саркома развивается из межуточной ткани легкого или подплевралыюй ткани. В большинстве случаев в виде массивного узла занимает долю легкого или значительную его часть. На разрезе ткань серовато-розового или сероватобелого цвета, нередко с участками некрозов, кровоизлияний и распада. По гистологическому строению различают фибросаркому, круглоклеточную, веретеноклеточную и полиморфноклеточную саркому, которые очень трудно отличить от недифференцированного рака легкого. Описаны случаи ретикулосаркомы и лейомиосаркомы.
Клиника. Аналогична клинической картине периферического рака легкого. Проявляется в нарастающей слабости и похудании, болях в грудной клетке, повышении температуры, кашле; может быть кровохарканье. Течение быстрое, клинические проявления отмечаются при значительных размерах опухоли. Без лечения прогноз плохой. Своевременное хирургическое лечение может привести к стойкому выздоровлению.
Диагностика. Та же, что и при периферическом раке легкого. Точный диагноз обычно устанавливается лишь при удалении опухоли или на вскрытии. Заподозрить саркому легкого позволяет более молодой возраст и быстрый рост опухолевого узла. Дифференциальная диагностика проводится с периферическим раком, эхинококком, солитарным метастазом в легкое опухоли другой локализации, опухолями и кистами средостения.
Лечение. Только хирургическое (удаление доли или всего легкого) . Опыта по применению лучевой терапии и химиотерапии нет ввиду редкости заболевания и невозможности установить его характер до патоморфологического исследования.
МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ (ЭНДОТЕЛИОМА, РАК ПЛЕВРЫ). Заболевание редкое. Отношение к раку легкого 1 : 100, 1 : 200. Встречается в любом возрасте, но чаще после 40 лет, преимущественно у мужчин.
Патологическая анатомия. Опухоль развивается из мезотелия. Различают ограниченную (узловатую) и диффузную форму. При ограниченной форме опухоль растет в виде узла различных размеров, плотноватой консистенции, серовато-белого цвета; при диффузной — плевра утолщена, иногда до нескольких сантиметров, плотна, белесовата, как панцирь окружает легкое, вызывая его коллапс. В опухолевой ткани видны щели и кисты, заполненные серозным, геморрагическим или слизистым содержимым. При микроскопическом исследовании опухоли обнаруживаются кубические или цилиндрические клетки со светлой цитоплазмой, образующие тубулярные и сосочковые структуры.
Отмечается выраженный полиморфизм клеток. Встречаются саркомоподобные участки. Мезотелиома склонна к быстрой диссеминации по лимфатическим сосудам серозной оболочки с образованием мелкоузелковых высыпаний. Возможны контактные метастазы; типичны метастазы в регионарные лимфатические узлы. Часто опухоль прорастает в прилежащие органы. Гематогенные метастазы бывают редко.
Клиника. В ранней стадии заболевание проявляется болями в грудной клетке и сухим кашлем. К ранним проявлениям относится и выпотной плеврит, вначале серозный, затем геморрагический. Нарастание количества экссудата в плевральной полости приводит к сдавлению легкого и одышке. Довольно постоянный симптом — лихорадка. Нередки выраженные явления остеоартропатии. При локализации опухоли на медиастинальной плевре может развиться медиастинальный компрессионный синдром. Течение заболевания обычно быстрое, опухоль рано метастазирует по плевре, в средостение.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования (после удаления экссудата из плевральной полости); при этом обнаруживается опухолевый узел у грудной стенки, нередко дающий деструкцию ребер. Контуры видимого узла теряют четкие очертания из-за прорастания опухолью окружающих тканей. При диффузном поражении плевры, что наблюдается гораздо чаще, выявляется неравномерное утолщение ее с образованием отдельных узлов. Жидкость, как правило, не вызывает смещения срединной ткани в противоположную сторону и очень быстро накапливается, несмотря на пункции. Дополнительные данные получают как при исследовании экссудата на наличие опухолевых клеток, так и при торакоскопии. Дифференциальную диагностику проводят с диссеминированным по плевре раком легкого, экссудативным плевритом неспецифической и туберкулезной этиологии, при ограниченной форме — с опухолями и кистами средостения и грудной стенки, с периферическим раком легкого. Наиболее трудно дифференцировать злокачественную мезотелиому от первичного рака легкого, сопровождающегося плевральными изменениями. В этих случаях рентгенологические методы — томография и бронхография — позволяют обнаружить изменения в легочной ткани.
Лечение. При ограниченной, солитарной форме — резекция грудной стенки, удаление доли или всего легкого, при диффузном поражении — симптоматическое лечение (удаление экссудата). К уменьшению экссудации может привести внутриплевральное введение тиофосфамида (ТиоТЭФ) и сарколизина, а также радиоактивного коллоидного золота.
Прогноз. Как правило, плохой. Хирургическое лечение может обеспечить длительное излечение лишь при ограниченной, солитарной форме опухоли в ранней стадии.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ. Частыми метастатическими опухолями легких являются метастазы рака различных локализаций (молочной и щитовидной желез, кишечника, печени), гипернефромы, различных видов саркомы, семиномы, меланомы, хорионэпителиомы и др.
Патологическая анатомия. Обычно метастазы опухоли в легких имеют форму узла, иногда одиночного, чаще множественных, размером от булавочной головки до 5 см в диаметре и больше. Метастазы рака и саркомы белого или серовато-розового цвета; меланомы дают множественные узлы, частично пигментированные в буро-черный цвет, частично — белые. Узлы хорионэпителиомы имеют характерный для этой опухоли кровянистый губчатый вид. Другой тип метастазов опухолей — образование ветвящихся тяжей и диффузной нежной сети как в легочной ткани, так и под плеврой. Этот тип метастазирования свойствен главным образом раку и представляет собой распространение опухоли по лимфатическим сосудам — раковый лимфангит. В некоторых случаях возникает милиарный лимфогенный карциноматоз легких.
Аспирационные метастазы наблюдаются при распаде опухоли в вышележащих отделах дыхательных путей или прорастании в них опухоли из соседней ткани. Метастатические узлы в легких могут дать вторичные метастазы в других органах.
Клиника. Метастатические опухоли легких длительное время могут не давать никаких симптомов и нередко обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Клинические проявления возникают при вовлечении в процесс плевры (боли в грудной клетке) или бронхов (кашель сухой, со скудным количеством мокроты, реже кровохарканье, субфебрильная температура). Эти признаки поражения легких могут протекать на фоне общих явлений: ухудшение самочувствия, похудание. Течение зависит от характера первичной опухоли, предшествующего лечения, одиночного или множественного поражения легких, а также наличия метастазов в других органах.
Диагностика. Характер поражения устанавливается на основании рентгенологических данных. В случаях преимущественно гематогенного распространения опухоли в легких может наблюдаться картина множественных и солитарных поражений. При множественных метастазах рентгенологически чаще выявляются крупноочаговые тени или фокусы уплотнения легочной ткани округлой формы, четко очерченные, разбросанные по всему легочному полю, но преимущественно в периферических отделах. Встречается картина и гематогенной мелкоочаговой диссеминации. Кроме множественных поражений, в легких наблюдаются солитарные метастазы. Они имеют округлую форму, четкие очертания и могут достигать значительных размеров — до 8—10 см в диаметре, оставаясь одиночными.
При прорастании крупного бронха возникает картина бронхостеноза, рентгенологически крайне напоминающая первичный рак легкого. Как множественные, так и солитарные метастазы могут распадаться, давая картину полостей с различной толщиной стенки на отдельных участках. Иногда ближе к периферии опухолевого метастатического узла возникает полость распада.
При лимфогенном распространении опухоли наблюдается картина ракового лимфангита. Рентгенологически при этом выявляется расширение и уплотнение корней, от которых в легочную ткань уходят, веерообразно рассыпаясь, тонкие тяжи, образующие в легочной ткани нежную сетку. На фоне петлистого, сетчатого рисунка видны единичные мелкие узелковые тени. Сосудистый рисунок за появившейся сетчатостыо не прослеживается. В постановке диагноза помогают данные анамнеза (лучевое или хирургическое лечение опухоли другой локализации), клинического обследования других органов и систем (почки, костная система, мягкие ткани, печень, кишечник, яичники, яички, молочная железа), биопсии (при наличии увеличенных периферических лимфатических узлов).
Дифференциальная диагностика при одиночной опухоли в легком проводится с первичным периферическим раком легких, туберкулемой, кистой легкого, пневмонией, доброкачественной опухолью легкого. Иногда дифференциальная диагностика крайне сложна.
Лечение. При солитарных метастазах, возникающих через длительный срок после удаления (или лучевой терапии) первичной опухоли, применяется хирургическое лечение — удаление сегмента или доли с опухолевым узлом. Больным с множественными метастазами назначаются гормональные препараты (рак молочной железы, предстательной железы) или химиотерапия (семинома) при чувствительности к ним основной опухоли. Лучевое лечение целесообразно при одиночных и множественных метастазах остеогенной саркомы, саркомы Юинга и ретикулосаркомы. Допустимы попытки лучевого лечения и при метастазах некоторых других опухолей, если невозможно хирургическое лечение. В остальных случаях проводится симптоматическая терапия.
Прогноз. Плохой. Выживание в течение длительного срока иногда возможно в результате операции при солитарных метастазах, возникающих спустя продолжительное время после удаления первичной опухоли.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
