«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК ЖЕЛУДКА. Занимает первое место среди злокачественных опухолей не только желудочно-кишечного тракта, но и всех локализаций рака. Мужчины болеют раком желудка почти в 3 раза чаще, чем женщины. Наиболее часто встречается в возрасте 40—60 лет. Довольно резкие различия в частоте заболеваемости и смертности от рака желудка в разных странах могут быть объяснены различными условиями жизни, питания, бытовыми, а возможно, и генетическими особенностями.
Нерегулярное питание, преобладание в пище злаковых продуктов, употребление слишком горячей пищи, раздражение слизистой оболочки прижигающими специями, вредное влияние никотина и алкоголя (крепких напитков) приводят к развитию хронического гастрита, на фоне которого развиваются очаговые пролиферативные процессы, а затем и рак желудка. Во многих странах заболеваемость раком желудка уменьшается, что в значительной степени зависит от улучшения гигиены питания и благосостояния населения. Рак желудка, развившийся на фоне хронического гастрита, язвы или полипоза, по своему клиническому течению значительно отличается от других его форм.
Патологическая анатомия. Внешний вид раковой опухоли желудка зависит от давности заболевания, степени некробиотических изменений и гистологической структуры. Течение его определяется прежде всего локализацией, формой роста опухоли, распространением по желудочной стенке, переходом на соседние органы и интенсивностью метастазирования. Все макроскопические формы можно разделить на три большие группы, каждая из них в свою очередь делится на частные виды. Среди раковых опухолей с преимущественно экзофитным экспансивным ростом выделяют начальный, или бляшковидный, рак, полипообразный, или грибовидный, рак из язвы, первично язвенная форма в результате изъязвления ракового инфильтрата или бляшки, блюдцеобразный рак. Раковые опухоли с преимущественно эндофитным ростом делятся на инфильтративно-язвенный рак и диффузный, или фиброзный, рак. Существуют также раковые опухоли со смешанным характером роста. Последние две группы являются более злокачественными и склонны чаще давать метастазы. Метастазы встречаются у 60% больных раком желудка.
Раковая опухоль желудка начинает развиваться с небольшого участка слизистой оболочки и скоро охватывает всю толщу стенки желудка. Помимо этого, наблюдается рост опухоли вдоль стенки по всем направлениям, но преимущественно в сторону кардии, что связано с особенностями лимфооттока. Местное распространение раковой опухоли происходит по типу ползущей инфильтрации, главным образом в подслизистом слое. Возможно образование отдельных раковых эмболов, которые называют внутристеночными «пылевыми метастазами». Макроскопическая и микроскопические границы опухоли почти никогда не совпадают.
При экзофитно растущей опухоли раковые клетки определяются на расстоянии 2—3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешанной— на 5—7 см и более в проксимальную сторону. Дистально раковые клетки не распространяются на такое расстояние. Возможен переход на двенадцатиперстную кишку при соответствующей локализации. Эти особенности всегда должен учитывать хирург, выполняющий операцию у онкологического больного.
«Пылевые метастазы» обнаруживаются в стенке желудка или пищевода и на более значительном расстоянии от опухоли. При прорастании серозной оболочки желудка опухоль может врастать в соседние органы: печень, поджелудочную железу, селезенку, поперечную ободочную кишку и т. д. Сопутствующий воспалительный перипроцесс приводит к деформации и укорачиванию связочного аппарата желудка, образованию спаек и, следовательно, сближению соседних с желудком органов, создавая тем самым дополнительные благоприятные условия для врастания раковой опухоли желудка в эти органы.
Микроскопические типы рака желудка чрезвычайно разнообразны. Они отражают темпы и характер роста злокачественной опухоли. Наиболее часто встречается аденокарцинома, которую следует отнести к дифференцированным формам рака желудка. Встречается она главным образом при экзофитных и, реже, инфильтративных и смешанных опухолях. Солидный, или альвеолярный, рак отличается более выраженной склонностью к эндофитному росту. Фиброзный рак, или скирр, встречается чаще при эндофитных формах роста. Течение слизистого, или коллоидного, рака чрезвычайно злокачественное. К редким гистологическим типам следует отнести плоскоклеточный рак и смешанные формы. К недифференцированным раковым опухолям следует отнести диффузный полиморфноклеточный рак, не образующий каких-либо гистотипических структур, похожих на предыдущие формы. Рак желудка метастазирует главным образом лимфогенно. Возможны гематогенный, контактный или имплантационный пути.
Вирховский метастаз — поражение лимфатического узла в месте впадения грудного лимфатического протока в левый венозный угол — клинически определяется на шее между ножками левой кивательной мышцы. Крукенберговские метастазы в яичники возникают в результате блокады отводящих лимфатических путей. Карциноматоз брюшины, шницлеровский метастаз и метастаз в пупок — следствие имплантационного метастазирования. При гематогенном метастазировании и распространении по системе воротной вены развиваются множественные или одиночные метастазы в печень (30%). Метастазы в легкие и плевру встречаются значительно реже и представлены отдельными крупными или множественными мелкими узлами, равномерно рассеянными в ткани легкого и плевры — карциноматоз легких и плевры. Чрезвычайно редко встречаются метастазы в надпочечники, плоские и трубчатые кости, почки. Метастазы в кожу в случае одиночного узла симулируют первичный рак кожи и чрезвычайно трудны для диагностики.
Наиболее часто злокачественные опухоли располагаются в антральном отделе желудка (60—70%), следующие по частоте — малая кривизна (20—25%), рак проксимального отдела (10—15%), рак передней и задней стенок (2—5%); тотальное поражение наблюдается в 5% случаев. Метастазы рака одинаково часто встречаются при различных локализациях, а интенсивность их в значительной мере определяется макро- и микроскопической формой опухоли.
Клиника. Клиническая симптоматология зависит прежде всего от локализации опухоли и характера ее роста. Клиническая картина рака желудка в ранних стадиях развития характеризуется чрезвычайной пестротой и разнообразием, которые в значительной мере определяются предшествующими его развитию заболеваниями. Клинических признаков, патогномоничных для ранних стадий рака желудка, практически не существует, поэтому необходимо искать определенный симптомокомплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а скорее всего нарушениями обменного порядка.
Этот симптомокомплекс получил название «синдрома малых признаков». Встречается он у 80% больных и характеризуется следующими чертами: 1) изменение общего самочувствия, которое выражается в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости; 2) психическая депрессия — потеря интереса к окружающему, к труду, потеря радости жизни, апатия, отчужденность; 3) стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище, иногда только мясной; 4) беспричинное прогрессирующее похудание; 5) явления «желудочного дискомфорта» — потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и тяжести в эпигастральной области, иногда тошнота и рвота.
Этот симптомокомплекс может появиться на фоне полного благополучия или предшествующего желудочного заболевания (гастрит, полипоз, язвенная болезнь), и тогда выделить его из общей клинической симптоматики значительно труднее. Наряду с описанным существует бессимптомный рак желудка (2—3%), который в течение длительного времени протекает без клинических проявлений и диагностируется случайно при рентгенологическом исследовании, появлении отдаленных метастазов и прогрессировании опухолевого процесса.
Наиболее частым симптомом рака желудка является боль. Она локализуется, как правило, в подложечной области, иногда в левом или правом подреберье, в некоторых случаях иррадиирует в спину. Боль может зависеть от приема и характера пищи, но чаще носит постоянный характер. Интенсивность болей в значительной мере зависит от выраженности воспалительных изменений как в самой опухоли, так и в окружающих ее тканях. Иррадиация болей в спину всегда подозрительна на прорастание опухоли в поджелудочную железу (при локализации опухоли на задней стенке) или наличие метастазов рака в забрюшинных лимфатических узлах. Диспепсические расстройства в виде отрыжки различного характера, неприятного вкуса во рту, запаха изо рта, чувства переполнения в подложечной области или тяжести после еды связаны с различного рода функциональными нарушениями моторной функции желудка, сопутствующей ахилией и ахлоргидрией, объемным уменьшением желудка, распадом, некрозом опухолей и развитием на этой почве бродильных и гнилостных процессов.
Наличие пальпируемой опухоли не всегда соответствует поздним стадиям развития опухолевого процесса. Несмотря на большие размеры пальпируемой опухоли, при наличии подвижности она может быть удалена оперативным путем. Иногда больших размеров опухоль может не пальпироваться: в случае рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки, значительного ожирения и расположения опухоли на задней стенке или высоко в подреберье. Нарушение акта глотания — дисфагия — указывает на поражение кардиального отдела желудка или пищевода. Появившись, дисфагия вскоре принимает постоянный прогрессирующий характер.
К общим симптомам относятся слабость, похудание, головокружение, расстройства кишечника и т. д. Наличие выраженных общих симптомов более типично для экзофитных опухолей, которые чаще сопровождаются распадом, некрозами, кровотечениями. Наоборот, инфильтративные опухоли характеризуются более выраженными местными желудочными симптомами в силу их биологической склонности к стенозированию, особенно при локализации в кардиальном и антральном отделах желудка.
Клиническая картина рака желудка зависит от локализации опухоли. Для рака антрального отдела желудка характерно нарушение проходимости привратника и эвакуации пищи из желудка. Для рака проксимального отдела желудка с поражением кардии и пищевода типично нарушение проходимости пищи по пищеводу, выраженное в различной степени. Клиническая симптоматология при локализации опухоли по большой кривизне, на передней или задней стенке желудка значительно беднее описанных выше. Помимо этого, можно выделить те формы раковых опухолей желудка, в течении которых преобладают общие симптомы — анемия, слабость, утомляемость, похудание, подъем температуры и т. д., обусловленные кровотечением из опухоли, инфицированием ее.
Рак антрального отдела желудка в ранних стадиях клинически проявляется чувством полноты и переполнения в подложечной области после приема пищи, урчанием в животе, отрыжкой воздухом или пищей, иногда бывает рвота пищей. С ростом опухоли симптомы стенозирования усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации содержимого желудка. Чувство переполнения в подложечной области резко усиливается в зависимости от каждого приема пищи, а к концу дня у больного появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но и накануне.
Рвота носит постоянный характер, повторяясь ежедневно. Иногда в рвотных массах определяется примесь свежей или измененной крови. После рвоты больной испытывает значительное облегчение. В связи со стенозом привратника желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика, которая бывает видна на глаз. При пальпации живота определяется «шум плеска». Отрыжка приобретает кислый, а затем тухлый запах. Резко усиливаются боли в подложечной области, принимая постоянный ноющий характер. С рвотными массами больной теряет большое количество электролитов, поэтому возможны случаи тетании. Наступает резкое похудание. Сужение привратника может достичь крайней степени, при которой полностью прекращается поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Дисфагия является наиболее ярким симптомом рака кардиального отдела желудка. Она прогрессивно нарастает и вскоре приобретает постоянный характер, в результате чего больной худеет. Боли за грудиной или в подложечной области являются следствием эзофагита. Срыгивание пищей вскоре сменяется рвотой с неприятным запахом. Возможен птиализм.
Течение рака субкардиального отдела желудка длительное время бессимптомное или характеризуется желудочными симптомами предшествующих заболеваний. Нередко наблюдаются массивные желудочные кровотечения. При распространении раковой опухоли на кардию и пищевод появляется дисфагия, а дальнейшие симптомы аналогичны описанным выше.
Рак дна желудка является самой неблагоприятной формой рака проксимального отдела; длительное время течение его бессимптомное или же характеризуется явлениями, связанными с кровотечением и анемией. Возможна псевдостенокардитическая форма, при которой больных беспокоят боли в области сердца приступообразного характера (при прорастании в диафрагму и плевру). Дисфагия появляется позднее и означает вовлечение в опухолевый процесс кардии и пищевода.
При тотальном поражении, локализации опухоли по большой кривизне и обеим стенкам желудка наблюдается бедная клиническая симптоматика. Парадоксальное повышение аппетита, нередко наблюдаемое в этих случаях, связано с быстрой эвакуацией содержимого из желудка в результате зияния привратника в связи с опухолевой инфильтрацией его. Нередко при этом общее состояние больных остается хорошим. Клиническая картина в таких случаях характеризуется общими симптомами: слабостью, похуданием, психической депрессией, анемизацией и т. д. Распространение опухоли на привратник или кардию обусловливает соответствующую симптоматику.
Однократные и повторные желудочные кровотечения характерны для рака малой кривизны, где проходят крупные артериальные ветви. Кровавая рвота — один из частых признаков опухолей этой локализации. В дальнейшем присоединяются симптомы, связанные со вторичной анемией. При прорастании опухоли желудка в соседние органы появляются признаки, указывающие на поражение этих органов. Так, при прорастании в поджелудочную железу, корень брыжейки, поперечноободочной кишки или тонкой кишки появляются резкие боли в подложечной области, иррадиирующие в спину, подреберье, межлопаточное пространство. При врастании в поперечноободочную кишку образуется внутренний свищ, что клинически выражается отрыжкой с неприятным каловым запахом. При сдавлении или прорастании опухолью общего желчного протока развивается механическая желтуха.
Увеличение печени, появление желтухи и асцита, метастазы Вирхова, Крукенберга, Шницлера означают далеко зашедшую стадию опухолевого процесса. В случае желудочного кровотечения появляются рвота с примесью свежей или измененной крови («кофейная гуща»), жидкий дегтеобразный стул, резкие боли в подложечной области. Высокая температура, перитонеальные явления нередко связаны с некрозом и распадом опухоли, образованием флегмоны и т. д. Интоксикация продуктами распада, нарушения электролитного баланса могут обусловить общее тяжелое состояние больного вплоть до развития анасарки.
В течении рака желудка выделяют четыре стадии.
Стадия I. Небольшая четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. Регионарных метастазов нет.
Стадия II. Опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но не проросшая серозного покрова его и не спаянная с соседними органами. Желудок сохраняет подвижность. В ближайших регионарных зонах — одиночные подвижные метастазы.
Стадия III. Значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка. Такая же опухоль или меньших размеров с множественными регионарными метастазами.
Стадия IV. Опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.
Международная классификация рака желудка по системе TNM (классификация Международного противоракового союза). При этой классификации весь желудок разделяется на три анатомических отдела: 1) проксимальный (верхняя треть); 2) тело желудка (средняя треть); 3) антральный (дистальная треть). Классификация не предполагает стадийности, она использует TNM со следующими значениями.
Первичная опухоль — Т.
T1 — опухоль независимо от ее размера захватывает слизистую оболочку или слизистую и подслизистый слой вместе.
Т2 — опухоль с глубокой инвазией и захватывает не более половины одного анатомического отдела.
Т3 — опухоль с глубокой инвазией и захватывает более половины, но не более одного анатомического отдела.
Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.
Регионарные лимфатические узлы — N (под этим термином подразумеваются все лимфатические узлы, расположенные под диафрагмой. Символ N проставляется только после гистологического исследования удаленного препарата).
N0 — метастазов нет.
Nx—а — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.
Nx-b — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии, артерии чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены оперативно.
Nx-c — все лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно оперативно удалить.
Отдаленные метастазы — М.
М0 — нет отдаленных метастазов.
M1 — есть отдаленные метастазы.
Гистопатологические критерии — Р (характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата).
P1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий в мышечный.
Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но не прорастающий серозный покров.
Р4 — рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы органа.
Как видно из изложенного, представленная классификация базируется не только на клинических, рентгенологических и эндоскопических данных, но и на результатах патоморфологического исследования удаленного препарата. Естественно, что она вносит 6ольше объективизма, чем указанная выше классификация по стадиям. К этому следует добавить, что классификация TNM также не лишена недостатков, поэтому в настоящее время продолжается работа по совершенствованию классификации рака желудка, но как рабочая эта классификация может быть рекомендована для практики.
Диагностика. Тщательное изучение анамнеза позволяет если не установить диагноз, то по крайней мере заподозрить рак желудка. Около трети больных имеют короткий анамнез заболевания (3—4 месяца), у остальных течение более длительное. Наличие в анамнезе язвенной болезни, полипоза, хронического ахилического гастрита и анемии (типа пернициозной) должно привлечь внимание врача. В ранней стадии заболевания примерно у 1/2 больных преобладают желудочные симптомы, а в более поздних стадиях они выражены у 3/4 больных. Изменение характера клинических симптомов, свойственных предшествующим заболеваниям, подозрительно на начало опухолевого роста в желудке.
Особого внимания должны заслуживать ранние и маловыраженные проявления «синдрома малых признаков», в частности, желудочного дискомфорта. Типичны для большинства больных раком желудка жалобы на потерю или извращение аппетита, отсутствие физиологического чувства, насыщения после еды, тошноту, чувство переполнения и давления в подложечной области после приема даже незначительных количеств пищи, что свидетельствует об уменьшении объема желудка, тупые ноющие боли постоянного характера, иногда резко усиливающиеся после приема пищи. Характерны общая слабость, похудание, головокружение и т. д. При исследовании больного раком желудка в ранних стадиях не удается выявить значительных отклонений от нормы. В более поздней стадии появляются признаки, свидетельствующие о значительных функциональных и органических нарушениях.
Внешний вид больного достаточно характерен: резкий упадок питания с исчезновением подкожной клетчатки, землистый цвет лица, легкая желтушность склер, тусклость взгляда, сухость кожи, резкое снижение тургора, связанное с потерей белков и электролитов. При выраженной одутловатости, пастозности, распространенной отечности в сочетании с бледностью кожных покровов следует думать о систематической кровопотере.
Больной анемизирован. При осмотре живота в ряде случаев удается уловить смещение опухоли при дыхательных движениях или перемене положения больным. Иногда вздутие в подложечной области сопровождается видимой на глаз усиленной перистальтикой желудка, что свидетельствует о стенозе привратника. Наличие опухолевидного узла в области пупка говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Резкое увеличение живота связано с наличием асцитической жидкости, что подтверждается данными перкуссии (симптом ундуляции, притупление в отлогих местах и т. д.).
Перкуссия позволяет определить границы органов, в частности печени, которая бывает резко увеличенной при метастатическом поражении. Пальпация живота — чрезвычайно важный метод общеклинического обследования. Она должна проводиться в четырех положениях: на спине, правом и левом боку и вертикально — в положении стоя. Исследование больного на спине с последующим поворотом на правый и левый бок позволяет в ряде случаев выявить опухоль тела желудка, скрывающуюся за левой реберной дугой, а также опухоли привратника, соскальзывающие по боковой поверхности позвоночника кзади. Во время этого исследования можно определить размеры опухоли, ее границы, поверхность и консистенцию, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости.
Пальпируемая опухоль не всегда указывает на неоперабельность больного. Значительному числу больных с большими опухолями удается выполнить радикальную операцию. В ряде случаев даже значительная по размерам опухоль может не пальпироваться, что связано с ригидностью передней брюшной стенки, локализацией опухоли на задней стенке желудка или расположением ее глубоко в подреберье и обильно развитым подкожным жировым слоем на передней брюшной стенке.
Пальпацию нельзя считать законченной, если не обследованы области, где встречаются отдаленные метастазы — левая надключичная область (метастаз Вирхова), область пупка, область малого таза (шнитцлеровский метастаз), яичники (крукенберговские метастазы). Обследование больного раком желудка обязательно должно заканчиваться ректальным исследованием для мужчин и ректовагинальным — для женщин. Необходимо определить наличие асцитической жидкости.
Важное место в диагностике рака занимает исследование желудочного содержимого, которое дает представление не только о секреции и кислотности желудочного сока, но и об эвакуации из желудка, а также позволяет произвести цитологическое исследование смывов из него. Специальная окраска в сочетании с применением веществ типа химиотрипсина для растворения желудочного муцина, введением в полость желудка особых зондов-баллонов, различного рода скарификаторов позволяют повысить процент положительных находок. При исследовании секреции и кислотности желудочного сока следует отдать предпочтение фракционному методу, который выполняется с помощью тонкого зонда.
Для рака характерно отсутствие в желудочном содержимом свободной соляной кислоты или резкое ее понижение. Различают два типа желудочной секреции при раке. Первый — классический, при котором выявляются ахлоргидрия или гипохлоргидрия, обусловленные длительно существующим предшествующим хроническим атрофическим гастритом. При втором типе секреции соляная кислота может присутствовать в нормальном количестве, диссоциации между свободной соляной кислотой и общей кислотностью нет. И чем ближе по своему клиническому течению рак желудка к язвенной болезни, тем больше тип секреции напоминает «язвенный».
Высокий титр общей кислотности при ахилии обусловлен органическими кислотами, которые появляются в результате бродильных процессов при задержке пищевых масс. Молочная кислота образуется при задержке желудочного содержимого любого происхождения, поэтому значительные количества ее в содержимом имеют относительное значение. То же можно сказать и о присутствии следов крови в содержимом. Микроскопическое исследование полученного натощак желудочного сока позволяет обнаружить остатки пищи, палочки молочнокислого брожения, в ряде случаев кусочки отторгнувшейся опухоли. В случае стеноза привратника с нарушением эвакуации из желудка определяются мышечные волокна, жир, растительные клетки, палочки молочнокислого брожения. Кусочки опухоли обнаруживаются чаще всего при наличии экзофитных распадающихся опухолей. Они находятся в стадии некробиоза и не пригодны для гистологического исследования.
При раке желудочка тонограмма его, как правило, нарушена и тонус желудка при исследование моторной функции резко снижен. Эти нарушения могут составлять физиологическую основу так называемого синдрома малых признаков. Большинство опухолей желудка сопровождается при распаде кровотечением в просвет пищеварительного тракта, поэтому у значительного числа больных реакция на скрытую кровь в кале (при многократных исследованиях и соответствующей диете) оказывается положительной.
Изменения состава крови при далеко зашедшем раке желудка довольно часты и являются вторичными, связанными с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицированием и действием продуктов распада. Часто рак желудка сопровождается анемией типа злокачественной, что объясняется снижением выработки внутреннего фактора Касла. Отмечается умеренный лейкоцитоз (в случае распада и инфицирования опухоли) с нейтрофилезом и сдвигом влево и ускорение РОЭ. Биохимические исследования часто обнаруживают диспротеинемию за счет снижения альбуминов и повышения a1, a2- и y-глобулинов. Нарушения в электролитном обмене определяются редко и только при далеко зашедшем процессе. Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста опухоли.
Экзофитно растущие раковые опухоли, образующие в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание, при использовании контрастной массы дают дефект наполнения. В зависимости от расположения опухоли он может быть краевым или центральным. Протяженность и поверхность этого ракового узла обусловливают протяженность и глубину дефекта и его контуры. Опухолевые разрастания по типу цветной капусты дают неровные, неправильно зазубренные очертания дефекта. При исследовании рельефа на уровне дефекта обнаруживается неравномерное скопление бария в виде различной величины пятен, которые являются отображением углублений на поверхности опухоли. В окружности дефекта наполнения прослеживаются складки слизистой оболочки, которые подходят к дефекту и обрываются. Перистальтика на уровне поражения стенки, как правило, отсутствует. При распаде опухоли и образовании кратера при рентгенологическом исследовании он выявляется в виде депо бария в центре дефекта наполнения. Наиболее частыми признаками такой раковой ниши является расположение ее в пределах тени желудка, невыхождение за его край и параллельность длинной оси ниши длиннику желудка.
При эндофитно растущих раковых опухолях рентгенологически определяется плоский дефект наполнения, который обычно имеет большую протяженность и очень небольшую глубину. Контуры дефекта иногда шероховаты, слегка волнисты, в большинстве случаев выпрямлены. Эти дефекты видны только при тугом заполнении желудка. Стенка желудка на уровне дефекта ригидна, не перистальтирует. Нередко заметно укорочение желудка из-за инфильтрации малой кривизны. Это дает возможность проследить всю подкову двенадцатиперстной кишки, чего не бывает в норме. При тотальной инфильтрации стенок наблюдается микрогастрия. При инфильтрации стенки на ограниченном участке с тенденцией к циркулярному охвату желудка наблюдается картина деформации по типу песочных часов.
Вследствие распространения опухоли в подслизистом слое рельеф слизистой оболочки не претерпевает столь грубых изменений, как при экзофитно растущих образованиях, а иногда и не меняется совсем. Однако складки слизистой ригидны, местами рельеф сглажен. При изъязвлении опухоли выявляются очень неглубокие депо контрастной массы — плоские ниши; вследствие распространения опухоли в подслизистом слое и укорочения стенки можно наблюдать конвергенцию, складок к раковой нише. Часто на границе опухолевой инфильтрации с нормальной стенкой образуется угол из-за растягивания нормальных стенок желудка.
В зависимости от локализации опухоли могут наблюдаться различные рентгенологические признаки рака желудка. Раковые опухоли свода и кардиального отдела желудка чаще растут экзофитно и на фоне желудочного пузыря прослеживаются при обзорной рентгеноскопии. При этом следует обращать внимание на: 1) увеличение расстояния между куполом диафрагмы и воздушным пузырем, что может наблюдаться за счет опухоли свода желудка; 2) увеличение расстояния между краем тени позвоночника и газовым пузырем, что может быть обусловлено наличием опухоли в кардиальном отделе желудка и оттеснением воздуха; 3) кажущееся удлинение пищевода, связанное с образованием узкого канала в области кардии из-за опухолевой инфильтрации, который служит как бы продолжением пищевода.
При трудностях исследования этого отдела и для более детального изучения состояния стенок верхнего отдела желудка должны быть применены метод двойного контрастирования и париетография. При рентгенологическом выявлении рака свода и кардиального отдела желудка необходимо тщательно изучить абдоминальный отрезок пищевода, стенки которого довольно часто вовлекаются в процесс, даже при отсутствии дисфагии. Контуры пищевода при этом неровные, зазубренные, рельеф слизистой оболочки в виде обычно видимых продольных складок не прослеживается или представлен мелкими точечными скоплениями бария, что указывает на подслизистую инфильтрацию. Эндофитно растущая раковая опухоль этой локализации нередко приводит к изгибам желудка и деформациям по типу «каскада».
При развитии опухоли в препилорическом и пилорическом отделах рентгенологически выявляется картина удлиненного привратника (более 1 см). При этом нарушается эвакуация содержимого желудка, что приводит к умеренно выраженной эктазии. Больших степеней эктазии желудка при первичном раке этого отдела не наблюдается. Наличие остатка контрастной массы в желудке через 24 часа является прямым признаком частичного органического стеноза.
Гастроскопия с помощью современного фиброгастроскопа позволяет не только на глаз определить характер опухолевого поражения; его локализацию, форму роста, распространенность процесса, но и выполнить биопсию, а также взять для цитологического исследования отпечатки с опухоли и промывные воды. Последующее гистологическое и цитологическое исследование позволяет выработать оптимальную для больного тактику лечебных мероприятий.
В диагностике рака желудка следует учитывать только положительные результаты гистологического исследования, так как отрицательные не могут указывать на отсутствие опухоли. Большое значение имеет лапароскопия (визуальный осмотр органов брюшной полости), которая не является ранним диагностическим методом. Но при этом удается установить прорастание опухолью желудка серозного покрова, исключить врастание в соседние органы и в ряде случаев выполнить биопсию. Особую ценность этот метод приобретает при дифференциальной диагностике.
В ряде случаев возможно выполнение диагностической лапаротомии, хотя в последние годы показания к ней сужены, что в значительной степени связано с усовершенствованием метода гастроскопии, при которой врач-эндоскопист может увидеть больше.
При дифференциальной диагностике в первую очередь должны быть исключены те предраковые заболевания, на фоне которых развился рак желудка. К ним относятся хронический атрофический гастрит, полипоз, язва желудка. Клиника рака желудка в ранних стадиях очень напоминает клинические проявления перечисленных выше заболеваний. Из других заболеваний, которые иногда принимаются за рак, следует указать на туберкулез, сифилис, которые в настоящее время встречаются редко. Для правильного распознавания их чрезвычайно большое значение имеют правильно и достаточно полно собранный анамнез, тщательное обследование не только желудочно-кишечного тракта, но и других органов и систем.
Туберкулез желудка. Возникает при наличии активного туберкулезного процесса в легких при постоянном заглатывании мокроты с туберкулезными микобактериями, при гематогенной или лимфогенной диссеминации процесса. Проявляется туберкулез желудка в виде язвенной формы, солитарной распадающейся гранулемы и гиперпластического процесса, склонного к стенозированию. При локализации в области привратника наблюдается соответствующая клиническая картина. Симптомов, патогномоничных для туберкулеза желудка, не существует. Активный туберкулезный процесс в легких, лихорадка, наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и промывных водах, положительные кожные аллергические реакции могут вызвать у врача подозрение на туберкулезный процесс, но только при полной уверенности в отсутствии ракового поражения желудка. Сочетание туберкулеза легких и рака желудка — довольно частое явление. Правильный диагноз удается поставить в большинстве случаев только после операции и гистологического исследования удаленного препарата. Последующее лечение больного обязан проводить врач-фтизиатр.
Сифилис желудка среди других висцеральных форм заболевания встречается относительно редко. В желудке встречается в виде хронического сифилитического гастрита и одиночных или множественных гумм. Гуммы бывают различной величины и формы — от горошины до занимающих почти весь желудок, иногда имеют вид инфильтрата. В ряде случаев с изъязвлением наблюдается и фиброзно-склеротическая форма, называемая иногда сифилитическим пластическим лититом, аналогичным раковому по своим клиническим проявлениям. Желудок в этом случае превращается в узкую короткую и ригидную трубку. Сифилитическое поражение желудка с одновременным гуммозным поражением печени может симулировать рак желудка с метастазами в печень.
Несмотря на общность клинических проявлений рака желудка и сифилитического поражения его, последнее имеет ряд характерных особенностей: преобладание у лиц мужского пола, развитие заболевания в более молодом возрасте, специфические особенности анамнеза, медленное нарастание желудочных расстройств (в среднем в течение 2 лет). Специфические серологические реакции на сифилис, детальное обследование, несоответствие между рентгенологической картиной обширного поражения желудка и общим удовлетворительным состоянием больного и, наконец, данные гастроскопии с биопсией в ряде случаев позволяют установить правильный диагноз. В таких случаях целесообразно проводить специфическое противосифилитическое лечение.
Дальнейшая тактика лечения строго индивидуальна. Если же у больного, страдающего сифилисом, появляются симптомы, указывающие на поражение желудка, он должен быть немедленно обследован. При наличии язвы или рака желудка показано оперативное лечение.
Пернициозная анемия сопровождается ахлоргидрией и желудочными расстройствами, что служит поводом для подозрения на рак желудка. Тщательное рентгенологическое и эндоскопическое обследование с биопсией позволяет отвергнуть подозрение и выявить истинный характер заболевания. Подтверждением диагноза служит тщательный анализ крови.
Кардиоспазм (ахалазия) следует дифференцировать с раком кардиального отдела желудка. В основе ахалазии лежит нарушение координации нормального рефлекса раскрытия кардии — сфинктер кардии не расслабляется при подходе к нему перистальтической волны, продвигающей пищевой комок. Для кардиоспазма характерен более молодой возраст больных (20—40 лет), признаки непроходимости возникают внезапно — «парадоксальная дисфагия» (одинаково плохо проходит как твердая, так и жидкая пища). Отмечается связь и зависимость обострений заболевания с психическими и нервными переживаниями. Острое начало отмечено у 32% больных, у остальных — перемежающееся течение: периоды обострения чередуются с периодами улучшения. Регургитация появляется сразу или спустя 1—24 часа независимо от положения больного. Как правило, боль выражена нерезко, но иногда проявляется в виде кризов. Довольно часты тошнота, рвота. Больные резко худеют. Рак сопровождается ахалазией у 3—7% больных.
Лечение. В настоящее время единственным радикальным методом лечения следует признать хирургическую операцию, которая включает удаление части или всего желудка вместе со связочным аппаратом и регионарными лимфатическими узлами, расположенными в них. Основными операциями следует считать субтотальную резекцию желудка (дистальную — при раке выходного отдела и проксимальную — при раке проксимального отдела желудка) и гастрэктомию. Резекция меньшего объема (2/3 или 3/4 желудка) единым блоком со связочным аппаратом, регионарными лимфатическими узлами допустима лишь при локализации опухоли в нижней трети желудка, вблизи привратника, при небольших экзофитных опухолях или при озлокачествленном полипе той же локализации. Подобная операция может обеспечить успех только тогда, когда производится по строгим показаниям, в пределах здоровых тканей, единым блоком с регионарными лимфатическими узлами и связочным аппаратом.
Субтотальная резекция желудка должна выполняться только в случае экзофитных опухолей, расположенных в дистальных отделах желудка и не распространяющихся далее угла его. Операция при раке отличается значительными особенностями, которые заключаются в широкой мобилизации желудка вместе с сальником, перевязке левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке у места отхождения ее от чревной, полном удалении всей малой кривизны вместе с сальником и той его части, в которой расположены субкардиальные лимфатические узлы, отсечении двенадцатиперстной кишки отступя от привратника вниз на 2—3 см. Линия пересечения желудка по малой кривизне должна находиться на уровне пищевода, а по большой — на уровне нижнего полюса селезенки. Желудочно-кишечный анастомоз накладывается по любому из известных методов. В результате удается удалить не только пораженную часть желудка с опухолью, но и ближайшие лимфатические узлы.
Проксимальная субтотальная резекция выполняется при экзофитных опухолях, расположенных в кардии желудка. При переходе опухоли на пищевод операцию целесообразно выполнять из трансторакального доступа. При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастрэктомия. В случае распространения опухоли на пищевод операции предпочтительнее выполнять трансторакальным доступом. При врастании опухоли желудка в соседние органы — поперечноободочную кишку, поджелудочную железу, селезенку, печень — при отсутствии метастазов показана комбинированная операция — субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с резекцией пораженного органа одним блоком. Отдаленные результаты этих операций не хуже, чем при обычных операциях.
К паллиативным резекциям следует прибегать только тогда, когда их риск не превышает риска при обычной операции. Целесообразно выполнять резекцию 2/3 желудка с паллиативной целью (устранение стеноза и удаление опухоли как источника кровотечения, угрожающего жизни больного); но нецелесообразно выполнение паллиативной гастрэктомии. Если же технически невозможно выполнить паллиативную резекцию желудка, прибегают к операции меньшего объема; гастроэнтероанастомоз при стенозирующем раке антрального отдела желудка или эзофагофундо-эзофагоеюноанастомоз при раке проксимального отдела (кардии). При тяжелом общем состоянии больного накладывают различного рода питательные стомы: гастростомы и еюностомы (предпочтительнее выполнять еюностому по Майдлю).
При раке кардии, когда дисфагия выражена незначительно, еюностому по Майдлю можно наложить «про запас», вскрыв ее в случае полной непроходимости пищи. Паллиативные операции значительно не удлиняют жизни больных, но избавляют их от страдания и тягостных ощущений. В дальнейшем подобные операции могут быть дополнены химиотерапией.
Для лечения иноперабельных больных с паллиативной целью применяется препарат из группы антиметаболитов — 5-фторурацил, обладающий высокой специфичностью действия на первичную и рецидивную опухоли и меньше — на метастазы. Препарат токсичен, что в некоторой степени снижает его терапевтическую ценность. Вводится обычно из расчета 15 мг на 1 кг веса больного; разовая доза 750—1500 мг через день внутривенно. Курсовая доза колеблется от 4000 до 7000 мг. Токсическое влияние препарата связано с повреждающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта и гемопоэз. 5-Фторурацил нужно вводить до появления первых признаков интоксикации: стоматита, энтерита и энтероколита. В ряде случаев через 10—14 дней отмечается токсическое действие на кроветворную ткань (тромбоцито- и лейкопения). Повторные курсы лечения следует проводить через 4—6 недель.
Химиотерапия противопоказана во всех случаях явного кровотечения из опухоли. Объективно регистрируемый положительный эффект влияния препарата на опухоль (уменьшение новообразования или его метастазов при объективном или рентгенологическом исследовании, улучшение проходимости пищи и т. д.) удается отметить у 50% больных, которым проводилось лечение 5-фторурацилом. Субъективный эффект, выражающийся в исчезновении болей, улучшении аппетита, уменьшении дисфагии и т. д., удается отметить у 3/4 леченых больных. Эффект каждого последующего курса снижается, поэтому наступает момент, когда лечение становится неэффективным. При наличии асцита жидкость подлежит эвакуации с последующим введением в брюшную полость тиофосфамида, сарколизина.
Рак желудка относится к низкорадиочувствительным опухолям. Наиболее чувствительным оказался рак проксимального отдела желудка, причем экзофитные опухоли более чувствительны по сравнению с инфильтративными. Применяются с большим успехом наружная телегамматерапия и бетатрон (25 Мэв). Лучевая терапия показана после пробной операции, когда радикальная операция невыполнима из-за местного распространения процесса; при рецидиве рака в резецированном желудке; при иноперабельном раке с переходом на пищевод, когда имеются противопоказания по совокупности отягчающих сопутствующих заболеваний. Паллиативный эффект терапии выражается в значительном стихании болей, уменьшении дисфагии и желудочного дискомфорта.
В последнее время с успехом применяется комбинированная (облучение в сочетании с введением 5-фторурацила) терапия по тем же показаниям. К симптоматическому лечению прибегают в случаях далеко зашедшего опухолевого процесса. Больному необходима высококалорийная, механически и термически щадящая диета. Число приемов пищи должно быть увеличено, а количество ее, принимаемое за один раз, уменьшено. Недостающие больному жидкость, электролиты, белки, жиры и углеводы необходимо компенсировать парентеральным путем.
После обширных резекций желудка или полного его удаления у больного создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения. Все большее число оперированных живут длительное время после вмешательства, в связи с чем появились патологические состояния, связанные с операцией и являющиеся ее следствием. Их можно разделить на две большие группы: 1) онкологические; 2) неонкологические. Возможно также сочетание онкологических и неонкологических осложнений.
К первой группе следует отнести так называемый рак резецированного желудка и рецидивы рака (ранние и поздние). Они находятся в прямой зависимости от недостаточного радикализма операции, могут возникать из внутристеночно расположенных «пылевых метастазов», а также из перигастральных метастазов, которые затем врастают в стенку оставшейся части резецированного желудка или пищеводно-кишечный (пищеводно-желудочный) анастомоз. При раке резецированного желудка ранние клинические симптомы отсутствуют. В далеко зашедшей стадии появляются признаки, указывающие на поражение резецированного желудка, и симптомы отдаленных метастазов, которые иногда доминируют в клинической картине.
Наличие «светлого промежутка» — благополучного состояния, после которого появляются первые клинические симптомы, обязательно. В среднем он составляет 2—3 года для больных с рецидивом рака в культе желудка и 1 год для больных с рецидивом рака в анастомозе с пищеводом. Похудание — наиболее ранний и частый симптом, который является достаточно объективным признаком. Больному, перенесшему операцию на желудке по поводу рака, рекомендуется ежемесячно взвешиваться.
Постоянная и ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, встречается почти у половины больных раком резецированного желудка. Интенсивные боли характерны для перивентрикулярного рецидива. Определенное значение имеет иррадиация болей. При локализации рецидивной опухоли в области
анастомоза со стенозированием на первый план выступают симптомы: рвота пищей, отрыжка тухлым, резкое истощение и обезвоживание больного. Если опухоль располагается в кардиальном отделе, а также в анастомозе с пищеводом после гастрэктомии или проксимальной резекции желудка, первым симптомом заболевания будет дисфагия прогрессирующего характера.
Общее состояние больного в значительной мере зависит от длительности существования и характера дисфагии. У ряда больных при объективном исследовании удается определить в поджелудочной области или левом подреберье пальпируемую рецидивную опухоль. При малейшем подозрении на рак резецированного желудка больной должен быть направлен в стационар для комплексного обследования. Огромное значение для правильного и своевременного распознавания рака резецированного желудка или рецидива рака в анастомозе с пищеводом имеет рентгенологическое исследование.
Эндоскопический метод позволяет не только дополнить данные предыдущего, но и выяснить распространенность процесса, а в ряде случаев выполнить биопсию и получить морфологическое подтверждение диагноза. Основным методом лечения рака резецированного желудка следует считать хирургический — экстирпацию остатка резецированного желудка, резекцию пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов. Паллиативные операции выполняются по тем же показаниям, что и при первичном раке желудка. С паллиативной целью возможно проведение лекарственной терапии 5-фторурацилом, лучевого или комбинированного лечения (5-фторурацил+лучевая терапия).
К неонкологическим осложнениям (вторая группа) относится демпинг-синдром, который связан с быстрой эвакуацией пищи из культи желудка вниз по петле тощей кишки и выключением из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Тошнота, рвота, реже боль спастического характера через 10—30 минут после приема пищи служат клиническими проявлениями этого состояния. Обычно они длятся около 2 часов. Другая группа симптомов носит вазомоторный характер — сразу же после еды возникают чувство жара, приступы сердцебиения, потливость, головокружение вплоть до обморока, резкая общая слабость до такой степени, что больной должен лечь. Иногда эти симптомы возникают в процессе еды и длятся в течение 30—50 минут, постепенно стихая.
Выраженность этих симптомов различна: от проявления одного из симптомов после приема обильного количества пищи, содержащей углеводы (легкая степень), до более значительно выраженных симптомов, которые усиливаются и ослабевают периодически (средняя степень), и постоянного присутствия и выраженности всех симптомов (тяжелая степень). Гипогликемический синдром проявляется натощак резкой слабостью, головокружением, чувством голода, дрожью, холодным потом, болями в подложечной области, обмороками вплоть до коллапса.
Синдром приводящей петли в ряде случаев связан с атонией приводящей петли тощей кишки, что проявляется постоянным неприятным ощущением в правом подреберье и подложечной области, тошнотой, головокружением, головными болями через 2—3 месяца после операции. Частичная непроходимость при синдроме приводящей петли (стеноз, перегиб, сращение) с нарушением эвакуации желчи и панкреатического сока, проявляется приступом сильных болей, обильной рвотой с примесью большого количества желчи. После этого боли стихают.
Все больные, перенесшие радикальные операции по поводу рака желудка, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечением. Диета при демпинг-синдроме должна содержать незначительное количество углеводов и состоять из высококалорийных белковых и жировых продуктов. При тяжелой степени его углеводы должны быть ограничены до 100 г в сутки. Больной должен питаться 6 раз в сутки и отдыхать 30—40 минут после еды или принимать пищу в полугоризонтальном положении. В ряде случаев приходится ограничить жидкость вплоть до сухоедения. Целесообразно назначать за 10—15 минут до еды новокаин (30—50 мл 2% раствора) или анестезин (0,5 г), которые снимают тяжесть клинических симптомов. Возможно также применение ваго-симпатических блокад. При подозрении на синдром приводящей петли больного нужно госпитализировать для обследования в стационар, а в ряде случаев даже оперировать.
Помимо указанных осложнений, после гастрэктомии встречаются расстройства общего порядка, которые выражаются в плохом общем состоянии, расстройстве стула, астении, катастрофическом похудании, иногда развитии отеков. Наряду с этим возможно возникновение связанной с отсутствием желудка анемии, которая развивается по типу железодефицитных или В12-дефицитных. Состояние питания больного можно оценивать по росто-весовому показателю: вес в кг Х 100 / рост в см. Величина этого показателя от 33 до 38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 — о пониженном, выше 38 — о хорошем питании больного.
В результате регургитации в пищеводе и в области анастомоза развиваются анастомозиты и эзофагиты, которые могут достигать крайних степеней, вплоть до развития язвенных форм. Для них характерны наличие болей за грудиной различной интенсивности с иррадиацией вверх, в надплечье, в межлопаточную область, чувство жжения в пищеводе, боли в момент прохождения по нему пищи, рвота, срыгивание желчью.
В случае длительного существования рефлюкс-эзофагита возможно развитие рубцового сужения пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов. Клиническим симптомом этого процесса является дисфагия, которая носит непостоянный характер, то ослабевая, то усиливаясь в зависимости от выраженности сопутствующих воспалительных изменений. План лечения больного после гастрэктомии и резекции желудка должен включать: диетотерапию, замещающую терапию, витаминотерапию, лечение и профилактику анемии и психотерапию.
При неосложненном состоянии больной обязан питаться каждые 2—3 часа (в среднем 6 раз в сутки), принимая обязательно желудочный сок и панкреатин по 1 г 3 раза в день. Периодически должны проводиться курсы лечения витаминами B1, В2, С, Р, А. При наличии анемии рекомендуются введение витамина B12 по 100—200 мкг ежедневно, камполона, антианемина, препаратов железа, повторные гемотрансфузии. Больным, у которых анастомозит или рефлюкс-эзофагит развился в ближайшем послеоперационном периоде, назначается диета, построенная по принципу максимального механического щажения с исключением молока в чистом виде, молочнокислых продуктов и ограничением поваренной соли. В более поздние сроки возможно применение диеты, построенной по принципу механического и химического щажения. Принимать пищу следует часто — до 8 раз в сутки. Она должна состоять из жидких, полужидких и желеобразных блюд.
Рекомендуется применение медикаментозных средств — вяжущих и обволакивающих. Для уменьшения воспалительных явлений и лучшего прохождения пищи по пищеводу следует некомендовать больному выпивать пепед едой столовую ложку подсолнечного или прованского масла. При стойких и сильных болях рекомендуется принимать 0,3—0,5 г анестезина или 30 мл 2—3% раствора новокаина за 30 минут до еды.
При спастическом компоненте, который почти всегда наблюдается ппи эзофагите, назначаются папаверин, платифиллин, но-шпа и др. Возможна паравертебральная блокада 200—250 мл 0,25% раствора новокаина соответственно сегментам D4—D10 с обеих сторон. При эрозивно-язвенном эзофагите показано применение антибиотиков. Методы общеукрепляющей терапии при эзофагите играют значительную роль. Обязательным является применение витаминов С, РР, В5, парентерально — С, В1 и В12, внутривенное введение белковых препаратов и переливание крови. После операций на желудке, если нет указанных выше осложнений, лечебное питание имеет целью активирование процессов адаптации и компенсации. Диета должна строиться по принципу постепенной нагрузки и приближения к физиологически полноценному питанию.
Диета 1. Физиологически полноценная диета с ограничением грубой растительной клетчатки, экстрактивных веществ, мяса, рыбы, овощей. Небольшое ограничение поваренной соли. Пища преимущественно вареная в воде или на пару, ппотертая. Химический состав: белков 100 г, жиров 100 г, углеводов 400—500 г, калорий 3000—3500. Рекомендуются пшеничный хлеб, белые сухари, несдобное печенье; супы на крупяном отваре или слабом мясном бульоне; котлеты, кнели, фрикадельки, пюре, суфле, рулет из нежирных сортов мяса, курица, сваренная в воде или на пару; рыбные блюда или цельная рыба нежирных сортов, сваренная в воде или на пару, паштет из вымоченной сельди, заливная рыба; яйца всмятку, омлет, молоко, сливки, свежий протертый творог, простокваша, кефир, ацидофилин и т. д.; пюре овощное (кроме капустного), пудинг из протертых овощей парового приготовления; фрукты, ягоды, сладкие блюда; чай, слабые какао и кофе на молоке, отвар шиповника, сладкие фруктово-ягодные соки.
Диета 2. Физиологически полноценная пища с ограничением грубой клетчатки, молока в чистом виде, острых блюд. Химический состав: белков 100 г, жиров 100 г, углеводов 400 г, калорий 3000. В отличие от предыдущей диеты рекомендуется ограничить молоко. Блюда из мяса и рыбы практически не отличаются от предыдущих. Показаны разные овощи: отварные, тушеные, в протертом виде. Допускается запекание. Разрешаются крупы, макароны, вермишель на воде или на воде пополам с молоком в виде каш, пудингов, котлет, крупеника, плова. Рекомендуются протертые компоты, кисели, желе, муссы из свежих фруктов и ягод, печеные яблоки. Разрешаются чай, кофе, какао, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника.
Прогноз. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от макроскопической формы роста опухоли, ее гистологической структуры, стадии и локализации опухолевого процесса. Так, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах выживают в течение 5 лет 46,3—62,8% больных, а при наличии их — не более 23%. При экзофитных опухолях 5-летняя выживаемость составляет 55,4—70,6%, а при инфильтративных — 13,3— 30,6%, у больных раком желудка I—II стадии — 52,5%, а III стадии — только 26,8%, наглядно иллюстрируя значение ранней, своевременной диагностики рака желудка.
САРКОМА ЖЕЛУДКА. Первичная саркома желудка встречается довольно редко и составляет 0,16—7% всех злокачественных опухолей желудка. Соотношение среди больных женщин и мужчин 1,4 : 1,0, т. е. отмечается некоторое преобладание женщин. По возрасту больные значительно моложе больных раком желудка.
Патологическая анатомия. По локализации в желудке на первом месте стоят саркомы, располагающиеся на большой кривизне, на втором — на передней и задней стенках, на третьем — на малой кривизне. Гораздо реже саркомы локализуются в антральном отделе и кардии. Почти 30 % сарком дают ранние метастазы в регионарные лимфатические узлы. По характеру роста и распространения эти опухоли делятся на: 1) экзогастральные; 2) эндогастральные; 3) интрамуральные, или инфильтрирующие; 4) эндо-экзогастральные.
Экзогастральные саркомы поражают ограниченный участок желудка, располагаются внутристеночно, вырастая из-под серозного покрова, растут в полость живота, раздвигая и сдавливая соседние органы, ибычно эти опухоли имеют округлую, бугристую или дольчатую форму и достигают огромной величины, а иногда могут опускаться даже в малый таз. В зависимости от локализации, направления роста и распространения наблюдается соответствующая клиническая картина. Близистая оболочка при этой форме страдает, как правило, мало.
Эндогастральные саркомы растут в просвет, желудка в виде небольших полипов, чаще на широком основании, исходя из подслизистого слоя. Больших размеров не достигают. Слизистая ооолочка вокруг опухоли редко изменяется. В клинической картине преобладают симптомы, вызывающие нарушение проходимости пищи и эвакуации содержимого желудка. Возможны некробиотические изменения опухоли в процессе роста саркомы.
Инфильтрирующая (интрамуральная) саркома составляет около 60% всех форм. Отличается более быстрым инфильтрирующим ростом вдоль желудочной стенки, прорастая желудок на оольшом протяжении и распространяясь почти по всей окружности его — от кардии до пилорического отдела. Но характеру роста напоминают инфильтративный рак желудка. Бели опухоль захватывает при своем росте меньшую территорию, она имеет вид бугристых узлов, которые могут подвергаться распаду с образованием обширных язв. Нередко достигает больших размеров и прорастает в соседние органы.
Смешанные (экзо-эндогастральные) саркомы в просвет желудка растут, как эндогастральная опухоль, но больше в сторону живота по типу экзогастральной, достигая огромных размеров. Бнутренней своей частью эти опухоли связаны ножкой различной формы и длины, иногда сравнительно узкой. Растут длительный срок, отличаясь относительно более доброкачественным течением.
В желудке встречаются почти все гистологические виды сарком, но преобладает ретикулосаркома, затем идут миосаркомы, фибросаркомы, веретеноклеточные саркомы, нейросаркомы, злокачественные хемодектомы, полиморфноклеточные саркомы и т. д.
Клиника. Клинические проявления сарком желудка могут быть самыми разнообразными. Длительность течения сарком меньшая, чем рака желудка. Ряд сарком долгое время протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при обследовании органов брюшной полости или рентгенологическом исследовании желудка. При экзогастральной саркоме на первое место выступают симптомы, связанные со сдавлением соседних органов и прорастанием опухолью печени, поджелудочной железы, кишечника вплоть до симулирования опухолей женской половой сферы. Выраженный болевой синдром и наличие пальпируемой опухоли больших размеров типичны для этой формы. Боли обычно носят постоянный характер и не связаны с приемом и характером пищи. Обращает внимание несоответствие хорошего общего состояния больного и больших размеров определяемой при пальпации опухоли. Кровотечение в просвет желудочного тракта встречается довольно редко, но возникает при прорастании слизистой оболочки желудка опухолью и распаде. Диспепсические явления при этой форме, как правило, отсутствуют и появляются в далеко зашедшей стадии заболевания. Довольно редко они встречаются в виде рвоты, носящей скорее всего рефлекторный характер.
Значительные трудности для диагностики представляют эндогастральные, интрамуральные и смешанные саркомы, клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина которых напоминает рак желудка. В отличие от рака ахлоргидрия наблюдается значительно реже, а анемия встречается всего у 25% больных. Быстро прогрессирующее похудание, нарастающая общая слабость, утомляемость, связанная, по-видимому, с быстрым всасыванием продуктов распада растущей опухоли, сильнейшие боли постоянного характера, рвота, короткий (1—6 месяцев) анамнез заболевания свидетельствуют с большей долей вероятности о саркоме желудка.
Помимо этих симптомов, клиническая картина указывает на различного рода осложнения. Вследствие распада и кровотечения из опухоли в просвет желудка или брюшную полость возникает соответствующая симптоматика, требующая иногда экстренного оперативного вмешательства. Лихорадочное состояние больного связано чаще всего с инфицированием распадающейся опухоли вплоть до развития перитонита. При больших экзогастральных саркомах на ножке возможен перекрут ее с последующим развитием перитонита. Нередко такие больные подвергаются срочной операции с диагнозом «прободная язва желудка», «перекрут кисты яичника» и др.
Диагностика. Должна быть комплексной. Одним из решающих методов является рентгенологический. Особенности рентгенологической картины находятся в полном соответствии с формой роста саркомы желудка. Экзогастральная саркома, которая в большинстве случаев исходит из большой кривизны желудка, оттесняет его кверху. Прилегающая к опухоли стенка желудка инфильтрирована, ригидна. В ряде случаев определяются свищевые ходы вследствие распада опухоли, уходящие в толщу ее. При пальпации под экраном желудок смещается вместе с опухолевидным образованием. При локализации опухоли на малой кривизне, что встречается реже, она смещает желудок книзу, прогибает малую кривизну и желудок как бы окаймляет опухоль снизу.
Значительно дополняет рентгенологическое исследование пневмоперитонеум. При этой форме отмечается несоответствие между большими пальпаторными данными и незначительными рентгенологическими признаками вовлечения в процесс стенки желудка.
Эндогастральная саркома выглядит как дефект наполнения различной величины и формы, в ряде случаев наблюдается несколько дефектов наполнения. Рельеф слизистой оболочки сглажен, представлен раздвинутыми складками (в связи с подслизистым ростом опухоли). При изъязвлении опухоли определяется депо бария соответствующих размеров и формы. Иногда определяются свищевые ходы в толще опухоли.
При саркомах смешанной формы рентгенологическая картина напоминает сочетание двух предыдущих форм. При интрамуральной или инфильтрирующей форме рентгенологические признаки напоминают таковые при инфильтративном раке желудка. Однако более интенсивные темпы роста опухоли, пальпаторно определяемое образование, подчас больших размеров, при отсутствии метастазов с большей долей вероятности позволяют заподозрить саркому желудка.
Эндоскопический (гастроскопический) диагноз при экзогастральной и инфильтрирующей саркомах базируется лишь на косвенных данных. Получить морфологическое подтверждение диагноза в этом случае чрезвычайно трудно. При эндогастральной и смешанной экзо-эндогастральной саркомах в ряде случаев удается увидеть саму опухоль и выполнить биопсию, получив морфологическое подтверждение.
При экзогастральной опухоли желудка, расположенной на передней стенке, показана лапароскопия. Предоперационная диагностика сарком желудка чрезвычайно трудна, диагноз в большинстве случаев может быть предположительным до операции, а окончательный ставится только после хирургического вмешательства и гистологического исследования удаленного препарата.
Лечение. Основным методом лечения сарком желудка является хирургический — субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. Лучевая терапия и лекарственное лечение возможны только в качестве паллиативного средства при наличии чувствительных к ним опухолей. Главным образом это относится к ретикулосаркомам (лимфосаркомам). В случае невозможности радикальной операции целесообразно выполнение паллиативных операций, направленных на устранение стеноза, удаление опухоли как источника кровотечения с последующим лучевым лекарственным лечением (сарколизин, циклофосфан и др.).
Предоперационная лучевая терапия преследует две основные задачи: а) уменьшение объема опухоли за счет уничтожения или угнетения опухолевых клеток; б) перевод опухоли в операбельное состояние с последующей операцией. В ряде случаев радикальное оперативное вмешательство целесообразно сочетать с послеоперационной лучевой терапией или лекарственным лечением (в случае чувствительных опухолей). При наличии ретикулосарком (лимфосарком) после операции возможно проведение профилактических курсов лечения циклофосфаном.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
