«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Первичный рак двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко; чаще поражается ее средний отдел. В большинстве случаев опухолевый процесс переходит на двенадцатиперстную кишку с желудка, поджелудочной железы или общего желчного протока.
Патологическая анатомия. См. Опухоли толстой кишки.
Клиника. Клиническая картина первичного рака двенадцатиперстной кишки слагается из общих проявлений и расстройств местного характера. К ним относятся: 1) боли в эпигастральной области, которые возникают через 4—5 часов после приема пищи и иррадиируют в правое подреберье; 2) рвота, иногда с примесью крови, приносящая больному облегчение; 3) кишечное кровотечение (дегтеобразный стул, коллаптоидное состояние). Характерны нарастающая потеря веса, анемия, анорексия, общее недомогание, слабость, утомляемость. При раке, исходящем из фатерова соска, одним из наиболее типичных и довольно частых симптомов является механическая желтуха.
Диагностика. Наибольшее значение имеет дуоденография с гипотонией, при которой может быть обнаружен дефект наполнения в том или ином отделе кишки. В последнее время дуоденография приобретает большое значение в диагностике опухолей двенадцатиперстной кишки. С помощью дуоденоскопа удается исследовать визуально большую часть двенадцатиперстной кишки, общий желчный и вирсунгов протоки. Из лабораторных методов может быть использовано цитологическое исследование дуоденального содержимого на атипичные клетки, получаемые при дуоденальном зондировании. Однако окончательный диагноз устанавливается во время лапаротомии.
Рак двенадцатиперстной кишки в сравнительно короткое время после начальных проявлений заболевания приводит к анемии, кахексии и смерти.
Лечение. Хирургическое. Тип операции зависит от локализации опухоли: при раке, располагающемся в околососочковой зоне, выполняется панкреато-дуоденальная резекция, а при опухолях в нижних отделах кишки — резекция. Паллиативные операции типа гастроэнтеростомии с холецистоэнтеростомией приносят больным временное облегчение и продлевают их жизнь на несколько месяцев.
Прогноз. Неблагоприятный.
РАК ТОНКОЙ КИШКИ. Первичный рак тонкой кишки составляет 3—4% всех раковых опухолей кишечника. Это редкое заболевание наблюдается в возрасте 40—60 лет, преимущественно у мужчин. Диагностика трудна. Наиболее часто поражаются тощая и подвздошная кишки, реже двенадцатиперстная кишка.
Причины возникновения рака тонкой кишки окончательно не установлены. К факторам, способствующим развитию рака, можно отнести хронические энтериты, дивертикулы в стенке тонкой кишки, старые рубцы после перенесенных ранений. Описаны случаи возникновения рака в петлях кишок, составляющих содержимое грыжевого мешка.
Патологическая анатомия. См. Опухоли толстой кишки.
Клиника. Вначале рак тонкой кишки ничем не проявляется. Первые признаки возникают при развитии более или менее выраженного сужения кишки или изъязвлении опухоли. Клиническая картина рака тощей и подвздошной кишок слагается из симптомов местного характера и общих расстройств. Одним из наиболее ранних симптомов следует считать боли в животе спастического характера, локализующиеся в области пупка или в эпигастрии. При локализации опухоли в начальных отделах тощей кишки довольно рано появляется рвота. Частый жидкий стул с большим количеством слизи и тенезмами также относится к числу ранних симптомов. Нарушение кишечной проходимости — симптомокомплекс, характерный для той или иной степени кишечной непроходимости, отмечается у большинства больных с опухолями тонкой кишки. Как правило, рак тонкой кишки сопровождается явной или скрытой кровопотерей.
Из симптомов общих расстройств следует отметить нарастающую слабость, потерю веса, недомогание, слабость, утомляемость, анемию. Сравнительно редко у одного больного наблюдаются все или большинство перечисленных симптомов. Диагноз нередко ставится при лапаротомии, предпринимаемой в связи с указанными симптомами. Тяжелым осложнением рака тонкой кишки является перфорация в свободную брюшную полость или пенетрация в смежные органы, если между ними имелись сращения. Довольно рано возникают метастазы в регионарные брыжеечные лимфатические узлы. В дальнейшем метастазы распространяются в забрюшинные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы наблюдаются в печени, яичниках, костях.
Диагностика. Проводится, рентгенологическое исследование. Во время прохождения контрастной массы выявляется краевой или циркулярный дефект наполнения с неровными контурами и отсутствием типичной картины керкринговых складок. На уровне сужения стенка кишки ригидна, выше — расширена, с выраженной перистальтикой и антиперистальтикой; соответственно месту сужения, как правило, пальпируется опухолевидное образование.
Саркомы тонкой кишки при росте в просвет кишки дают такую же картину, как и рак. При росте кнаружи может наблюдаться расширение просвета кишки на уровне опухоли, иногда с неизмененной слизистой оболочкой. Дальнейшее разрастание опухоли в просвет кишки приводит к картине непроходимости вследствие инвагинации или обтурации просвета. При локализации опухолевого процесса в терминальных петлях подвздошной кишки нужно исследовать эти отделы; применяются контрастная клизма и внутривенное введение атропина с глюконатом кальция. Для уточненной диагностики может быть использована селективная артеоиография путем введения зонда в верхнюю брыжеечную артерию. На ангиограммах видны шаровидные тени, окаймляемые патологически измененными сосудами.
Лабораторные методы носят вспомогательный характер. Практическое значение имеют реакции кала на скрытую кровь и анализ мочи на индикан, который при опухолях кишечника содержится в моче в повышенном количестве. Диагностика рака тонкой кишки трудна. Чаще он диагностируется при выраженных явлениях кишечной непроходимости и наличии подвижной опухоли в брюшной полости. Дифференциальный диагноз должен проводиться в первую очередь с терминальным илеитом.
Терминальный илеит. Встречается преимущественно у мужчин среднего возраста. Начало острое, с подъемом температуры до 39°. В дальнейшем он протекает как хроническое воспаление подвздошной кишки. Местные явления напоминают картину аппендицита. Изредка в правой подвздошной области удается пальпировать болезненную припухоль. В результате развития грануляционных разрастаний на слизистой оболочке подвздошной кишки она опухолевидно утолщается, просвет ее сужается, иногда до полной непроходимости. В этом периоде у больных удается прощупать иногда ясно определяемое опухолевидное образование в правой подвздошной области. Клинические данные и характерная рентгенологическая картина позволяют иногда дифференцировать илеит от рака тонкой кишки.
Сифилис кишечника. Обнаруживается как во вторичном, так и в третичном периоде в виде гумм на слизистой оболочке. Клинически он проявляется поносами, иногда с примесью крови. При рубцевании гумм могут развиться стриктуры. Диагноз ставится на основании анамнестических данных, реакции Вассермана и других серологических реакций. Опухоли брыжейки тонкой и в меньшей степени толстой кишок имеют гладкую поверхность, легко смещаемы в брюшной полости и представляют значительные трудности для диагностики до операции. Кисты яичников и опухоли терминальных отделов подвздошной кишки иногда так же трудно отличимы.
Лечение. Хирургическое. Операцией выбора является резекция пораженного опухолью участка кишки с регионарными брыжеечными лимфатическими узлами. При неудалимых опухолях, если они вызывают сужение просвета кишки, необходимо наложение межкишечного соустья. Лучевая терапия и лекарственное лечение неэффективны.
Прогноз. Неблагоприятный. В большинстве случаев операция производится при далеко зашедшем заболевании. Продолжительность жизни больных от 6 месяцев до 2 1/2 лет. Имеются единичные сообщения о выживаемости в течение 5 лет.
САРКОМА ТОНКОЙ КИШКИ. Составляет 1—2% всех сарком в других органах и тканях человека. Встречается преимущественно у мужчин в возрасте 20—40 лет. Может исходить из соединительнотканных элементов различных слоев стенки кишки. По данным большинства авторов, преобладают лимфосаркомы. Как правило, саркомы локализуются преимущественно в нижнем отделе тощей и верхнем отделе подвздошной кишки.
Клиника. Клиническая картина бедна симптомами. Продолжительность заболевания от появления первых признаков до установления диагноза в среднем составляет 8 1/2 месяцев. Симптоматика при саркомах тонкой кишки в общем та же, что и при раке. В отличие от рака отмечается значительное повышение температуры, сопровождающееся ознобом, более выражены анемия, общий упадок сил, быстрее возникает кахексия. Очень слабо выражены явления кишечной непроходимости по типу инвагинации. Нередко при саркомах встречается такое грозное осложнение, как перфорация опухоли в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита.
Диагностика. Диагноз ставится на основании имеющихся клинических проявлений и рентгенологического исследования. Рентгенологическая картина отличается особенностями, присущими именно саркомам: исчезновение рельефа слизистой оболочки, сегментарная ригидность и нишеподобное или дивертикулообразное выпячивание. Затем появляются инфильтрат кишечной стенки, сегментарная дилятация, ригидность стенки кишки.
Лечение. Хирургическое. Состоит в обширной резекции пораженного отдела кишки с регионарными лимфатическими узлами. При саркомах в области сосочка двенадцатиперстной кишки выполняется панкреато-дуоденэктомия, если это технически доступно. Если же произвести радикальную операцию невозможно и затруднено прохождение пищевых масс в пораженном отделе тонкой кишки, оперативное лечение ограничивается созданием обходного анастомоза.
Лучевое лечение эффективно при ретикулосаркомах как дополнение к хирургическому и когда оно невыполнимо из-за распространенности процесса. Может быть использован циклофосфан или эндоксан. Прогноз плохой.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
