«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Согласно многочисленным клиническим наблюдениям и некоторым экспериментальным данным, специфическому раковому процессу предшествуют неспецифические предраковые состояния в виде длительно существующих воспалительно-дегенеративных и пролиферативных тканевых изменений. К их числу должны быть отнесены хронические язвенные колиты, рубцы и разрастания слизистой оболочки после перенесенной дизентерии.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЯЗВЕННЫЕ КОЛИТЫ. Характеризуются длительными запорами, сменяющимися поносами со слизью и кровью, нарушением питания. Рак толстой кишки на таком фоне развивается в 2—17% случаев. Эти больные подлежат диспансерному наблюдению. При безуспешности консервативного лечения и наличии стриктур показано хирургическое вмешательство. Однако наибольшее значение в развитии рака толстой кишки играют полипы и полипоз (см. Полипы и полипоз толстой и прямой кишок).
ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗЫ. Составляют 1,7—16,8% нераковых заболеваний кишечника. Такая разноречивость данных объясняется тем, что для определения понятия полипа существуют различные критерии. Полипозные разрастания, или «ложные полипы», представляют собой воспалительно-регенераторное разрастание слизистой оболочки толстой и прямой кишок, вызванное хроническим воспалительным процессом (хронический колит, дизентерия, туберкулез, сифилис и др.), и не могут быть отнесены к истинным полипам. Под истинным полипом следует понимать разрастание железистого эпителия в виде возвышения над уровнем слизистой оболочки — грибовидное, иногда ветвистое образование, сидящее на узкой ножке или широком основании. Основная масса истинных полипов состоит из множества железистых трубок или разветвления ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Опорная соединительнотканная основа менее развита и образуется из подслизистого слоя, содержит мышечные волокна и сосуды.
Для удобства изучения полипов и разработки наиболее рациональной тактики лечения предложен ряд классификаций. В нашей стране наиболее распространена классификация, разработанная в Институте онкологии Министерства здравоохранения СССР С. А. Холдиным. Согласно этой классификации, полипы делятся следующим образом:
A. Полипозные разрастания аденоматозного характера.
1. Истинные аденоматозные полипы (в том числе так называемый семейный полипоз).
2. Дисрегенераторные гиперплазии на фоне хронического колита и ректита.
Б. Одиночные полипы.
1. Аденоматозные полипы.
2. Полипы ворсинчатого строения.
B. Ложные полипозные разрастания (псевдополипы).
1. Лимфатического типа.
2. Фиброзные полипы.
Роль полипов в возникновении рака. Многочисленные клинические наблюдения и глубокое морфологическое изучение различных видов полипов и полипоза позволяют утверждать, что аденоматозные полипы, ворсинчатые опухоли и диффузный полипоз толстой и прямой кишок являются облигатным предраком.
Диффузный полипоз. Это тяжелое заболевание часто поражает нескольких членов одной семьи. В отличие от одиночных и групповых полипов диффузный полипоз почти в 100% малигнизируется (облигатный предрак) и у больных по достижении критического возраста (20—25 лет) на месте полипов возникает рак прямой и толстой кишок.
Клиника. Основное клиническое проявление диффузного полипоза толстой и прямой кишок — систематические кровотечения. При этом выделяется большое количество слизи, периодически наблюдаются трудно устранимые поносы. Отмечаются анемизация, истощение. Развитие полипоза в раннем детском возрасте сопровождается скрытым и явным кровотечением, нарушением пищеварения и обмена веществ, что нередко приводит к отставанию роста ребенка и его истощению.
Диагностика. Основными диагностическими методами является ректороманоскопия и ирригоскопия толстого кишечника. При помощи ректороманоскопии удается осмотреть слизистую оболочку прямой и дистальной частей сигмовидной кишки на расстоянии 25—30 см и взять кусочек для гистологического исследования. Материал необходимо брать из нескольких участков кишки, пораженных полипозом. Рентгенологический метод исследования позволяет уточнить распространение полипоза в вышележащих отделах толстой кишки.
Лечение. При диффузном полипозе единственно радикальный метод лечения — удаление пораженной полипами кишки. Выбор хирургического вмешательства определяется локализацией процесса, размерами поражения и общим состоянием больного. При ювенильной форме полипоза без признаков выраженного кровотечения допустимо как этап лечения трансанальное удаление полипов с последующей электрокоагуляцией. При других формах диффузного полипоза операцией выбора может быть гемиколэктомия, субтотальная колэктомия с илеоректальным или илеосигмоанастозом либо тотальная колэктомия с илеопластикой. В послеоперационном периоде у части больных развиваются тяжелые функциональные расстройства. Эти больные нуждаются в лечении и наблюдении в специализированных проктологических клиниках и отделениях.
Ворсинчатые полипы. Наиболее часто располагаются в сигмовидной и прямой кишках. Среди других форм полипов составляют 5—8%. Ворсинчатые полипы представляют собой экзофитные образования округлой или слегка вытянутой формы, розово-красного цвета, со своеобразной сосочковой или бархатистой поверхностью. Чаще бывают одиночными.
Клиника. Наиболее характерным симптомом ворсинчатой опухоли является выделение слизи из заднего прохода во время дефе кации. Часто наблюдаются позывы с выделением только слизи, количество которой достигает 1 л за сутки. Другое важное клиническое проявление — выделение крови из прямой кишки. Общее состояние больных, как правило, не страдает.
Диагностика. Основными в диагностике ворсинчатых опухолей являются пальцевое исследование, ректоскопия с биопсией, а при более высоком расположении — рентгенологическое исследование толстой кишки.
Лечение. Ворсинчатые опухоли толстой и прямой кишок малигнизируются в 50—55% случаев. Поэтому основным в лечении ворсинчатых опухолей является хирургический метод. Операцией выбора должна быть резекция кишки вместе с опухолью.
Аденоматозные одиночные и групповые полипы. Могут располагаться в любом отделе толстой и прямой кишок. Имеют длинную ножку или широкое основание; размер от 0,5 до 5 см в диаметре. Поверхность полипа гладкая или бугристая либо имеет вид цветной капусты (железистые полипы).
Клиника. Симптомов, патогномоничных одиночным и групповым полипам, нет. Большинство их в начальном периоде не дает никаких симптомов и диагностируется лишь случайно при ректоскопии или рентгенологическом исследовании толстой и прямой кишок по поводу других жалоб. Нарушение кишечной проходимости, боли в животе, дискомфорт, кровотечения из заднего прохода — симптомы, характерные для больших полипов с изъязвлением и озлокачествлением. Малигнизация этого вида полипов наблюдается в 8—20% случаев. С увеличением числа полипов возможность малигнизации возрастает.
Диагностика. При пальцевом исследовании удается диагностировать полипы в ампулярном отделе прямой кишки. Ректороманоскопия позволяет обнаружить полипы на расстоянии 20—30 см от ануса. При обнаружении полипа обязательна биопсия. При рентгенологическом исследовании полипы дают округлый дефект наполнения, четко очерченный, с неизмененным рельефом слизистой оболочки в окружности. Особенно хорошо полипы видны при исследовании рельефа с раздуванием кишки воздухом. Они могут быть множественными, давая картину полипоза. Полипы, располагающиеся на ножке, в ряде случаев приводят к инвагинации, и тогда наблюдается рентгенологическая картина, соответствующая непроходимости толстой кишки.
Лечение. У больных с одиночными полипами толстой и прямой кишок без признаков малигнизации могут быть использованы трансанальное иссечение, электрокоагуляции через ректоскоп, а при высоком расположении — резекция кишки с полипом. Если имеются явные признаки малигнизации, показана резекция или экстирпация кишки с регионарными лимфатическими узлами.
Фиброзные полипы. Это соединительнотканные новообразования с большим количеством расширенных сосудов в строме (ангиофиброзный полип). Часто им сопутствуют хронические воспалительные явления. Клинически это выражается болями в заднем проходе, выпадением полипообразных образований от 0,3 до 5 см в диаметре, с гладкой поверхностью. Диагностируются при помощи пальцевого исследования и ректоскопии. Фиброзные полипы, как правило, малигнизации не подвергаются. Удаление их диктуется клинической симптоматикой (боли, мацерация, кровотечение).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
