«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ. Среди раковых опухолей желудочно-кишечного тракта рак толстой кишки занимает 4-е место и составляет 4—6% всех случаев рака. Статистика последних лет свидетельствует об увеличении числа больных раком толстой кишки. Наиболее часто встречается в возрасте 40—60 лет. На долю этой возрастной группы приходится более 50% больных с незначительным преобладанием женщин, как показали клинические наблюдения отечественных и зарубежных авторов.
Частота поражения различных отделов толстой кишки неодинакова. В слепой кишке опухоль встречается в 24,5%, в восходящей — в 11,62%, в печеночном изгибе — в 4,9%, в поперечноободочной — в 3,9%, в сигмовидной — в 39,7% случаев. Нередки случаи двойной и даже тройной локализации рака в толстой кишке, что не случайно.
Физиологические препятствия у изгибов кишечника служат предрасполагающими моментами, вызывая хронический застой и запоры, вследствие чего возникают хронические колиты, а впоследствии и полипы. Кроме того, в образовании раковой опухоли в толстой кишке имеют значение находящиеся в кале продукты распада белка — индол, скатол, гуанидин, которые обладают канцерогенными свойствами.
Патологическая анатомия. Внешний вид раковой опухоли кишок может быть различным. Большей частью рак образует в кишке плоский быстро изъязвляющийся узел, в результате чего возникает неправильной формы язва с приподнятыми или нависающими над ней краями, состоящими из раковой ткани. Нередко рак растет, особенно когда он развивается из полипа, в виде грибовидной опухоли, вдающейся в просвет кишки и сидящей на ножке или широком основании. Такие формы также быстро подвергаются распаду и изъязвлению. В результате роста опухоли по окружности кишки и последующего центрального некроза могут образовываться круговые сужения в виде двойных колец (кольцевидный рак).
Встречаются диффузные формы роста опухоли, проявляющиеся утолщением стенки на ограниченном пространстве. В этих случаях слизистая оболочка может быть лишь отечной и приподнятой в виде ряда плоских возвышений. В дальнейшем часто происходит изъязвление и образуется кратерообразная язва. Плоская и диффузная формы рака встречаются во всех участках кишки, вызывая разрушение и деформацию тканей. Грибовидная форма чаще всего развивается в слепой и восходящей кишках. Кольцевидная форма рака вызывает сужение, а иногда даже полную непроходимость.
Раковая опухоль червеобразного отростка может иметь вид грубых, более или менее остроконечных сосочков или быть плоской. По консистенции рак кишечника может быть мягким (мозговидный) и плотным (скиррозный). Нередко встречается слизистый (коллоидный) рак. Наиболее частой гистологической формой рака является аденокарцинома, а также ее разновидность — слизистый или коллоидный рак. Реже наблюдается солидный рак. На разных участках опухоль может иметь различное строение.
Клиника. Ранние проявления рака толстой кишки мало выражены и довольно часто сходны с заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта. Сопутствующий раковой опухоли вторичный воспалительный процесс, а также всасывание продуктов распада кишечного содержимого через измененную и неизмененную слизистую оболочку толстой кишки приводят к функциональным расстройствам желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы. Это выражается симптомокомплексом кишечного дискомфорта: потеря аппетита, отрыжка и чувство полноты в животе. Данный симптомокомплекс встречается у 14% больных и является одним из ранних симптомов.
Различают несколько типов течения рака толстой кишки: 1) токсико-анемический, характерный для поражения правой половины толстой кишки; 2) стенозирующий, который встречается преимущественно при раке левой половины кишки; 3) бессимптомный; 4) проявляющийся в виде симптомов другого заболевания толстой кишки или даже признаков поражения других органов брюшной полости. Вместе с тем анатомо-физиологические различия левой и правой половины толстой кишки сказываются на характере развития опухоли, а это в определенной степени отражается на клиническом течении заболевания.
Боль как ранний симптом рака толстой кишки встречается в 90% случаев при локализации его в слепой и восходящей кишках. Это связано с расстройством моторной функции илеоцекального запирательного аппарата, наблюдающимся в ранних стадиях развития опухоли. Обратное забрасывание кишечного содержимого приводит к спастическим сокращениям подвздошной кишки, что клинически проявляется болями в правой подвздошной области. В связи с этим больные довольно часто подвергаются аппендэктомии. Боли в животе при раке левой половины толстой кишки встречаются реже и сочетаются с симптомами кишечной непроходимости.
Симптомом дальнейшего развития рака толстой кишки является нарушение ее функции. Клинически это выражается запорами, чередующимися с поносами, вздутием и урчанием в животе. Нередко симптомам кишечных расстройств сопутствуют боли различной интенсивности — от болевых неопределенных ощущений до выраженных приступов кишечных колик.
Симптомы кишечных расстройств как первое проявление заболевания наиболее часто наблюдаются при раке левой половины толстой кишки. Здесь чаще встречаются эндофитные опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, что приводит к сужению ее просвета и затрудняет продвижение более твердых каловых масс. При раке правой половины толстой кишки процесс функционального анатомического сужения просвета кишки идет значительно медленнее, а жидкое содержимое более легко проходит через суженный участок. Исключение составляют опухоли илеоцекальной заслонки, где сужение просвета наступает довольно рано и быстро развиваются кишечные расстройства, а затем частичная или полная непроходимость.
Хроническая и острая кишечная непроходимость — тяжелое осложнение в клиническом течении рака толстой и прямой кишок. Она развивается обычно в поздних стадиях рака. Однако в ряде случаев именно хроническая или острая непроходимость кишечника впервые приводит больных в лечебные учреждения. В механизме развития непроходимости на первый план выступает сужение просвета кишки или его обтурация опухолью. Кишечная непроходимость чаще осложняет рак левой половины толстой кишки, реже — правой половины. Таким образом, симптомокомплекс кишечной непроходимости как начальное проявление рака толстой кишки встречается относительно редко.
Значительно чаще непроходимость кишечника является осложнением. Однако острая и хроническая непроходимость кишечника при раке не является показателем запущенности опухолевого процесса. В ряде случаев у этих больных удается выполнить радикальную операцию, так как рак этой локализации распространяется сравнительно медленно и поздно дает метастазы. Некоторое значение следует придавать и патологическим выделениям из заднего прохода, хотя они имеют меньшее значение, чем при раке прямой кишки, и встречаются у 7—20% больных. Обычно выделения носят кровянистый характер с примесью слизи, а при значительных воспалительных изменениях и зловонного гноя.
При локализации опухоли в левой половине толстой кишки на поверхности каловых масс наблюдаются прожилки крови и слизи, а иногда поверхностные слои кала окрашены в темный цвет в связи с разложением кровянистых выделений. Если опухоль располагается в проксимальных отделах толстой кишки, макроскопически видимой крови может и не быть, а реакция на скрытую кровь положительная.
Клиническая картина при раке толстой кишки в ранних стадиях в ряде случаев проявляется и общими расстройствами. Среди ранних проявлений на первый план выступают анемия, лихорадка, слабость, похудание. Нарушение общего состояния больных наиболее характерно для рака правой половины толстой кишки, особенно слепой и восходящей кишок. При кажущемся благополучии появляются общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов. Исследование крови обнаруживает гипохромную анемию, ускорение РОЭ, лейкоцитоз. У ряда больных повышена температура. Анемия наблюдается чаще при экзофитном раке слепой и восходящей кишок, которые длительное время остаются доступными оперативному лечению. Наличие пальпируемой опухоли — признак выраженной клинической картины и не является ранним симптомом. И тем не менее у значительной части больных наличие пальпируемой опухоли послужило поводом для обращения к впачу; был установлен диагноз и проведено радикальное лечение.
Рак толстой кишки в своем развитии может осложниться кишечной непроходимостью, вторичным нагноительньтм процессом, перфорацией кишки в свободную брюшную полость или прорастанием опухоли в один из органов брюшной полости. В каждом случае эти осложнения могут вызвать клиническую картину острого заболевания брюшной полости, и тогда на первый план выступают явления кишечной непроходимости, перитонита, гепатита или кровотечение.
Стадии рака толстой кишки. Методические указания, утвержденные Президиумом Ученого совета Министерства здравоохранения СССР от 24 апреля 1956 г., предусматривают 4 стадии рака толстой кишки.
Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов нет.
Стадия II: а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности стенки, не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера, но при наличии множественных регионарных метастазов в лимфатических узлах.
Стадия III: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, метастазов нет; б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV. Обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.
Международная классификация по системе TNM
По Международной классификации TNM для исследования удаленных препаратов рекомендуются использование гистопатологической классификации, а также деление по степени клеточной дифференцировки.
Т — первичная опухоль.
Категории Т не определены.
N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — поскольку оценить состояние внутрибрюшинных лимфатических узлов невозможно, следует использовать категорию N*, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например Nx- или Nx+.
М — отдаленные метастазы.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Р — гистопатологические категории (определяемые после операции).
Р1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки.
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку.
Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку или распространяющийся до субсерозного слоя.
Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.
G — деление по степени клеточной дифференцировки.
G1 — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток.
G2 — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.
G3 — анапластическая карцинома.
Диагностика. Боли в животе, расстройство функции кишечника, патологические выделения и анемия позволяют заподозрить опухоль кишечника и служат основанием для углубленного клиникорентгенологического исследования. При рентгенологическом исследовании рак толстой кишки, растущий экзофитно, дает различных размеров дефекты наполнения с неровными зазубренными контурами.
Контрастная масса обтекает это образование, растягивая сохранившуюся эластичной часть стенки. Рельеф слизистой оболочки на уровне поражения не прослеживается, и бесформенные скопления бария являются отображением углублений на поверхности опухолевого узла. При преимущественно эндофитном росте выявляется ригидность стенки кишки с одной стороны или концентрическое сужение с неровными изъязвленными контурами. Нормальный рельеф слизистой оболочки отсутствует.
Опухоли прямой кишки и ректосигмоидного угла должны исследоваться при введении первоначально небольшой порции контрастной взвеси с помощью контрастной клизмы. После опорожнения и изучения рельефа слизистой оболочки этого отдела следует продолжить заполнение толстой кишки на остальном протяжении. Для тщательного изучения рельефа нужно применить раздувание кишки воздухом. При ректороманоскопии можно осмотреть прямую кишку и дистальную часть сигмовидной. Если обнаружен патологический очаг, обязательной является биопсия. В последнее время предложены и используются фиброколоскопы, с помощью которых можно осмотреть всю толстую кишку. Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями.
Спаечная кишечная непроходимость. Наличие в анамнезе перенесенных операций, рубцы на передней брюшной стенке, характер болей, патологические выделения с калом или их отсутствие способствуют уточнению диагноза.
Заворот, инвагинация. Отличаются острым началом. При объективном осмотре определяется резкое вздутие живота, выраженный симптом Обуховской больницы. Повторные приступы у пожилых людей всегда должны быть основанием для детального обследования с целью исключения опухолевого поражения кишечника.
Ложные опухоли толстой кишки. Причина их возникновения — хронический воспалительный процесс с обширным развитием соединительной ткани. Воспаление может быть результатом хронических язвенных колитов, язв слепой кишки, глистной инвазии, травм слизистой оболочки инородным телом, но чаще наблюдается при воспалении червеобразного отростка. Клинически отдифференцировать трудно. После активного противовоспалительного лечения (в течение 2—3 недель), если опухоль не исчезает, показано диагностическое чревосечение.
Туберкулез. Поражаются чаще всего слепая и подвздошная кишки у лиц молодого возраста. Туберкулезный инфильтрат более гладкий, менее подвижный. Наличие туберкулезного очага в легких или костях, а особенно туберкулезных микобактерий в испражнениях делает диагноз достоверным.
Гипохромная анемия. Нельзя ставить диагноз первичной гипохромной анемии без детального рентгенологического исследования кишечника. Анемия чаще встречается при поражении правой половины толстой кишки. Если нет выраженных клинических проявлений со стороны кишечника, это может служить причиной ошибочного диагноза и длительной потери времени на консервативное лечение.
Лечение. Основным и наиболее надежным в лечении рака толстой кишки является хирургический метод. Для обеспечения радикализма операции с учетом внутристеночного распространения опухолевого процесса необходимо удаление участка толстой кишки проксимально от опухоли не менее чем на 12 см, а дистально на 5 см, единым блоком с лимфатическими путями и узлами в брыжейке на достаточном расстоянии от зоны поражения. Частота метастазов в лимфатических узлах в пределах регионарной зоны составляет 32% и более. Операбельность при раке толстой кишки, по данным различных авторов, колеблется от 80 до 93%. Объем оперативного вмешательства зависит также от локализации рака в толстой кишке.
Рак слепой кишки. Показана правосторонняя гемиколэктомия. Удаляют всю правую половину ободочной кишки, захватывая не ниже 10—15 см конечного отрезка подвздошной, а также правой половины поперечноободочной кишки. При этом перевязывают подвздошно-ободочную, левую ободочную и правую ветвь срединной артерии. Поскольку возможно лимфогенное метастазирование рака слепой кишки вверх к печеночному углу и поражение при этом лимфатических узлов, правосторонняя гемиколэктомия обоснованно считается радикальной операцией.
Рак восходящего отдела. Размеры удаляемых тканей при раке восходящего отдела толстой кишки и места пересечения кровеносных сосудов должны быть такими же, как при раке слепой кишки, т. е. показана правосторонняя гемиколэктомия.
Рак печеночного угла. Радикальной операцией должна считаться резекция правой половины толстой кишки не менее чем до середины поперечноободочной с удалением лимфатических узлов и перевязкой всех кровеносных сосудов у места отхождения их от верхней брыжеечной артерии. Перевязку средней толстокишечной артерии следует производить с осторожностью.
Рак поперечноободочной кишки. Если опухоль расположена в правой половине этой кишки, следует считать показанной правостороннюю гемиколэктомию в таком же объеме, как при раке слепой, восходящей кишок и печеночного угла. При раке среднего отдела попёречноободочной кишки допустима резекция кишки с опухолью. Средняя толстокишечная артерия не перевязывается, лигируются только ее ветви.
Рак селезеночного угла. Оправданной операцией следует считать резекцию селезеночного угла толстой кишки с наложением анастомоза между поперечноободочной и нисходящей кишками. Необходимо остерегаться перевязки нижней брыжеечной артерии, так как это может вызвать нарушение кровообращения в сигмовидной и прямой кишках.
Рак нисходящего отдела. Левосторонняя гемиколэктомия с удалением пораженного отдела кишки до основания подвижной части сигмовидной кишки обеспечивает радикальность оперативного вмешательства. Если опухоли небольшие и подвижные, допустима сегментарная резекция нисходящей кишки.
Рак сигмовидной кишки. При небольших подвижных опухолях без выраженного метаетазирования в регионарные лимфатические узлы допустима сегментарная резекция сигмовидной кишки. Однако при выраженных опухолях с прорастанием серозного покрова и инфильтрацией брыжейки надо считать показанной левостороннюю гемиколэктомию. Большинство авторов отдают предпочтение этой операции. Ее применение улучшает отдаленные 5-летние результаты на 5—13%. При локализации опухоли в дистальной части сигмовидной кишки и ректосигмоидном отделе обоснованной надо считать внутрибрюшную резекцию по 1-му или 2-му варианту С. А. Холдина. Не менее удовлетворительные отдаленные результаты дает внутрибрюшная резекция по Гартману. Эту операцию надо считать показанной у больных с выраженным ожирением или у резко ослабленных, истощенных больных. После пересечения верхней прямокишечной артерии и нескольких сигмовидных ветвей удаляют пораженный отдел кишки. Дистальный отдел кишки инвагинируют, а проксимальный выводят через дополнительный разрез в левой подвздошной области в качестве противоестественного заднего прохода.
При сочетании рака и полипоза толстой кишки показаны расширенные операции типа субтотальной и даже тотальной колэктомии.
Операции по поводу рака толстой кишки, как правило, производятся одномоментно. Однако при острой и длительной кишечной непроходимости, а также у ослабленных больных операцию следует расчленить на два этапа. В первом этапе накладывается кишечный свищ или двуствольный анус. Во втором резекция кишки с опухолью. Операции Микулича и Грекова II находят все меньше сторонников. Летальность при этих операциях остается высокой и составляет от 4 до 18%. Основными причинами ее являются перитонит, эмболии, легочно-сердечные осложнения и кишечная непроходимость. Для уменьшения послеоперационной летальности исключительно важна предоперационная подготовка больных, направленная на восстановление различных видов обмена, укрепление сердечно-сосудистой системы. Большое значение имеют подготовка кишечника путем дачи солевого слабительного с момента поступления больного в стационар, назначение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков за 4—5 дней до операции. Выживаемость в течение 5 лет после операций на толстой кишке по поводу рака составляет от 55 до 70% к числу радикально оперированных.
Паллиативные операции. При неудалимом раке толстой кишки эти операции во многих случаях предупреждают непосредственную смерть больного от сопутствующих осложнений. При этом устраняется кишечная непроходимость, уменьшаются вторичные воспалительные явления, улучшается общее состояние и несколько удлиняется продолжительность жизни больных.
При раке правой половины толстой кишки наиболее приемлемым следует считать обходной илеотрансверзоанастомоз. В определенных ситуациях можно применить наложение цекостомы, трансверзостомы и другие виды операций, направленные на выключение патологического очага. При неудалимом раке левой половины толстой кишки возможно наложение калового свища или обходного анастомоза, между петлями кишечника.
Паллиативные резекции раковой опухоли правой и левой половины толстой кишки показаны при условии их легкого выполнения, если позволяет состояние больного и имеются реальные перспективы для проведения химиотерапии.
Химиотерапия. В случаях, когда исчерпаны возможности хирургического лечения, допустимо применение 5-фторурацила или фторфура (см. Химиотерапия рака прямой кишки).
САРКОМА ТОЛСТОЙ КИШКИ. Составляет 1—3% опухолей толстой кишки. Встречается наиболее часто в возрасте 20—40 лет. Мужчины заболевают в 3 раза чаще женщин. Наиболее часто поражается слепая кишка. Опухоль представляет собой плотный бугристый узел от 2 до 10 см в диаметре. Саркомы развиваются из различных слоев стенки кишки. По гистологическому строению различают круглоклеточную саркому и лимфосаркому. Метастазирование идет как гематогенным, так и лимфатическим путем.
Клиника. Саркома толстой кишки в сравнительно короткий срок от ее возникновения достигает больших размеров, не вызывая явлений кишечной непроходимости. Пальпаторно определяется легко смещаемая опухоль больших размеров. Общее состояние больных существенно не страдает. Рентгенологически в пораженном опухолью отделе определяется нарушение рельефа слизистой оболочки, отсутствие перистальтики.
Лечение. Хирургическое. Объем оперативного вмешательства определяется по тем же критериям, что и при раке. Отдаленные результаты хуже, чем при раке, ввиду большей склонности саркомы к метастазированию.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
