«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ. Относится к числу распространенных форм злокачественных опухолей и составляет 4—6% от общего числа злокачественных опухолей, а среди злокачественных опухолей кишечника — 70—80%. Чаще всего наблюдается в возрасте 40—60 лет, однако встречается и в 20—25 лет. За последнее время отмечается некоторое увеличение частоты рака прямой кишки в основном за счет обнаружения его в возрасте 70—75 лет. Среди мужчин и женщин рак прямой кишки встречается одинаково часто, но с некоторым преобладанием у мужчин. Многочисленные примеры из клинической практики позволяют считать, что хронический геморрой, парапроктиты, одиночные и множественные полипы играют известную роль в возникновении и развитии рака.
Сочетание рака прямой кишки и геморроя, но данным литературы, встречается в 3—38% случаев. Длительно существующие и рецидивирующие изъязвления слизистой оболочки при хронической дизентерии или проктите другого происхождения примерно у 10— 15% больных приводят к раку. Длительно существующие свищи после рецидивирующего парапроктита или на почве ранений прямой кишки нередко служат почвой для развития рака в анальной области. Признавая значение длительного хронического воспаления слизистой оболочки, хронического геморроя и трещин в развитии рака, необходимо подчеркнуть, что, вместе взятые, они не игракл столь большой роли в генезе рака прямой кишки, как полипы и полипоз (см. Полипы и полипоз толстой кишки).
Патологическая анатомия. Рак прямой кишки развивается из эпителия слизистой оболочки кишки или плоского эпителия ануса. По форме роста различают экзофитные, эндофитные и диффузно-инфильтрирующие опухоли. Экзофитный рак часто развивается из аденоматозного узла и выступает в просвет кишки. Опухоль может состоять из нескольких узлов, сливающихся в одну с распадом в центре, имеет вид цветной капусты. Эндофитный рак представляет собой более или менее глубокие язвы, проникающие в стенку кишки, иногда с утолщенными валикообразными краями.
Диффузно-инфильтрирующий рак распространяется по кишечной стенке, что приводит к резкому утолщению ее с хрящевой или рубцовой плотностью. Опухоль охватывает всю окружность кишки, распространяясь на значительном протяжении, превращая ее в ригидную трубку. Чаще всего она представляет собой коллоидную или слизистую форму рака. К этой форме опухоли относится и скиррозный рак, развивающийся преимущественно в ректосигмоидном отделе. Распространяясь по окружности, опухоль резко суживает просвет кишки вплоть до полной непроходимости. Последняя группа составляет плоскостный рак, развивающийся преимущественно в аноректальной области, исходящий из слизистой оболочки и анального канала. Распространяется вверх в сторону ампулы, но чаще вниз в сторону кожи промежности в виде плоской язвы со слегка утолщенными краями. Размеры опухолей прямой кишки колеблются в широких пределах: от небольших узлов, 1—2 см, до узлов 10— 12 см, занимающих весь просвет кишки. Большинство опухолей растет в поперечном направлении по окружности, соответственно ходу внутристеночных лимфатических сосудов. Диффузные формы имеют большую протяженность по длиннику, чем по окружности.
По гистологическому строению подавляющая часть — 3/4 раковых опухолей прямой кишки относится к типичным аденокарциномам. Они состоят из более или менее многочисленных железистых трубок, выстланных цилиндрическим эпителием. Опухоль бедна стромой, мягкой мозговидной консистенции. В случаях, когда опухоль богата стромой, плотна, она имеет характер скирра. Встречается также слизистый рак. Слизь образуется как в самих клетках, так и в просветах желез. Довольно часты переходы аденокарциномы или солидного рака в скирр. Плоскоклеточный рак с ороговением или без него наблюдается при локализации опухоли в анальной части прямой кишки. Метастазы рака прямой кишки локализуются в печени (более чем в 50%), регионарных лимфатических узлах (в 30%), легких (в 15%). При раке анального отдела метастазы довольно рано появляются в паховых лимфатических узлах.
Клиника. Локализация и анатомическая форма роста опухоли в значительной мере определяют клиническое лечение рака прямой кишки. Опухоли могут располагаться на передней, задней, боковых стенках прямой кишки, иногда растут циркулярно. Однако наиболее часто поражается передняя полуокружность кишки. В 80—85% случаев опухоль располагается в среднеампулярном отделе прямой кишки, в 12—16% — в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделе, в 4—5% — в анальной части.
Ранние симптомы рака прямой кишки часто не привлекают должного внимания врачей и самих больных. Одним из наиболее ранних симптомов является чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, ощущение тупой боли в крестце и заднем проходе при дефекации. Позже отмечается изменение формы кала (лентовидный стул) — признак развивающегося стеноза. Довольно частым симптомом являются ложные позывы в результате постоянного инфицирования распадающихся опухолевых масс в ампулярном отделе прямой кишки и вторичного ректита. К числу наиболее часто встречающихся симптомов следует отнести боли в прямой кишке, тенезмы, наличие патологических выделений из прямой кишки. При локализации опухоли в анальном отделе наиболее ранним проявлением рака становятся боли, от постоянных ноющих до резких жгучих, рано требующих применения обезболивающих средств. Боли обусловлены вовлечением в опухолевый процесс нервного аппарата. Больные жалуются также на постоянное выделение крови и гноя, недержание каловых масс и газов, что объясняется ростом опухоли.
Основными проявлениями опухолей, локализующихся в ампулярном отделе прямой кишки, особенно при экзофитно растущих формах, следует считать патологические выделения из кишки, тенезмы. Выделение крови — от следов на поверхности кала до значительных кровотечений — встречается у 80% больных. Распад опухоли сопровождается вторичным гнойным воспалением, и тогда вместе с кровью при дефекации выделяется гной. Вторичное воспаление способствует развитию ректитов с выделением значительного количества слизи, тенезмами. Кроме того, как при экзофитной, так и при эндофитной форме роста опухоли в этом отделе 50—65% больных страдают постоянными запорами, иногда доходящими до полной непроходимости кишечника.
В верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах кишки встречаются преимущественно эндофитные опухоли, довольно рано приводящие к сужению просвета кишки. Наиболее ранним проявлением рака в этом отделе становятся запоры, перемежающиеся с поносами. Наблюдаются схваткообразные боли в животе. В некоторых случаях при локализации опухоли в ректосигмоидном отделе развивается острая кишечная непроходимость и диагноз устанавливается на операционном столе.
Если опухоль локализуется в начальных отделах прямой кишки, поносы бывают сравнительно редко, однако при развитии стеноза, изъязвлении опухоли, инфицировании ее присоединяются ректосигмоидиты и усиливается секреция, что проявляется многократными жидкими испражнениями. Нарушение общего состояния, потеря веса наблюдаются примерно у 40—50% больных. Анемия различной степени бывает чаще, чем потеря веса, и встречается в 50—60% случаев.
Метастазирование рака прямой кишки происходит главным образом по лимфатическим путям: при ректосигмоидном, верхнеампулярном расположении опухоли — вдоль верхней прямокишечной артерии, при ампулярном — внутрь по тазовой клетчатке. По кишечной стенке опухолевый процесс распространяется в проксимальном и дистальном направлениях на 4—5 см. Редко, при диффузных слизистых формах, протяженность распространения составляет 6—7 см.
Клинически рак прямой кишки характеризуется сравнительно медленным течением. Средняя продолжительность жизни больных, не подвергавшихся никаким видам лечения, составляет 2—2 1/2 года. Нередко рак прямой кишки сопровождается гнойно-воспалительными осложнениями, парапроктитами, флегмонами таза, перитонитами. Около 20% больных умирают от гнойно-воспалительных осложнений. У 10% больных, не оперированных радикально, причиной смерти является тромбоэмболия, у 10% — кишечная непроходимость. Из больных, не подвергавшихся радикальному лечению, 39% умирают от различного рода осложнений. У 20% больных опухолевый процесс остается местным.
При распространенных формах рака прямой кишки могут быть отдаленные метастазы не только в печень и легкие, но и в поджелудочную железу, надпочечники, кости и другие органы.
В течении рака прямой кишки различают следующие стадии.
Стадия I. Небольшая, четко ограниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки; регионарных метастазов нет.
Стадия II: а) опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходя за ее пределы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с наличием одинаковых подвижных регионарных метастазов.
Стадия III: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV. Обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани с регионарными или отдаленными метастазами.
Международная классификация по системе TNM
По Международной классификации TNM прямая кишка делится на две области, причем опухоль следует относить к той области, где находится ее большая часть: а) прямая кишка над переходной складкой брюшины; б) прямая кишка под переходной складкой брюшины.
Т — первичная опухоль.
T1 — опухоль, занимающая 1/3 или менее длины или окружности прямой кишки, не инфильтрирующая мышечный слой.
Т2 — опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины длины или окружности прямой кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничения смещаемости кишки.
Т3 — опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызывающая ограничение смещаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры.
Т4 — опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.
N — регионарные лимфатические узлы.
Nx— поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатических узлов невозможно, следует использовать категорию Nx, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например Nx- или Nx+.
М — отдаленные метастазы.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Р — гистологические категории (определяемые после операции).
Р1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку прямой кишки.
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку.
Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную, но не инфильтрирующий субсерозную оболочку.
Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.
G — гистопатологическое деление (по степени злокачественности).
G1 — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток.
G2 — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.
G3 — анапластическая карцинома.
Диагностика. При диагностике рака прямой кишки могут быть использованы пальцевое исследование, ректороманоскопия и рентгенологический метод. С помощью пальцевого исследования опухоль прямой кишки может быть обнаружена в 80—85% случаев. Пальцевое исследование проводится в коленно-локтевом положении, на спине, на левом боку и на корточках. При последнем положении удается обнаружить даже высоко расположенные опухоли. Во время пальцевого исследования прямой кишки нужно обращать внимание на слизистую оболочку анального канала, состояние сфинктера и положение ампулы прямой кишки. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно влагалищное исследование, которое позволяет уточнить отношение опухоли к стенке влагалища.
Характерные признаки опухоли при пальцевом исследовании: плотная консистенция образования, особенно его основания и краев; наличие изъязвления с валикообразным утолщением и уплотненными краями; инфильтрация стенки кишки без четких границ; резкое расширение пустой ампулы при высоко расположенном, стенозирующем раке; следы крови или кровянисто-гнойных выделений на пальце. С помощью пальцевого исследования удается определить форму роста опухоли, ее подвижность и отношение к другим органам малого таза.
В случаях высокого расположения опухоли и с целью биопсии производится ректороманоскопия. При этом исследовании удается осмотреть слизистую оболочку прямой кишки и дистальную часть сигмовидной кишки на расстоянии 25—30 ом от ануса. Подготовка к исследованию включает дачу слабительного за 1—2 дня, а накануне исследования кишечник очищают с помощью клизм до чистой воды. Ректороманоскопия может быть произведена на боку с приведенными ногами или в коленно-локтевом положении больного. Введению ректоскопа должно предшествовать пальцевое исследование прямой кишки. Смазанный вазелином ректоскоп вводят в прямую кишку за сфинктер и тотчас извлекают проводник. Дальнейшее проведение осуществляется под контролем зрения при одновременном раздувании кишки небольшим количеством воздуха. Последовательно, изменяя направление тубуса соответственно изгибам кишки, ректоскоп можно провести на расстояние 30 см от ануса. Медленными вращательными движениями при введении и извлечении ректоскопа удается тщательно осмотреть слизистую оболочку кишки.
Для рака прямой кишки характерны следующие изменения: наличие опухолевого узла на широком основании с изъязвленной поверхностью в виде плоской или более или менее глубокой язвы темнокрасного цвета с вывороченными краями. Прикосновение ректоскопом вызывает легкую кровоточивость. При диффузных и инфильтративных формах опухолей видны ригидные бледно-розовые стенки или резко суженный просвет кишки, из которого в момент раздувания выделяется слизь и кровь. Нередко через суженный участок пройти ректоскопом не удается.
Во время ректоскопии через тубус ректоскопа под контролем глаза специальным конхотомом берут кусочек ткани (биопсия). Кусочек для гистологического исследования должен быть взят из края опухоли с участком неизмененной слизистой оболочки. Отрицательные данные первой биопсии при подозрительной на опухоль картине не должны успокаивать врача, так как кусочек мог быть взят не из опухоли. В таких случаях необходимо прибегнуть к повторной биопсии. Биопсия должна проводиться во всех случаях, подозрительных на рак. Исключение составляют опухоли, подозрительные на злокачественные меланомы, из-за угрозы быстрой диссеминации процесса.
Рентгенологическое исследование прямой кишки должно производиться при введении контрастной массы в небольшом количестве. Для этого необходимо, введя резиновый катетер за внутренний сфинктер, через 100-граммовый шприц малыми порциями ввести контрастное вещество. После заполнения прямой кишки и дистальной части сигмовидной введение контрастной массы прекращают. Изучение стенок прямой кишки производится в переднем, косых (для изучения передней и задней стенок), боковых и заднем положениях. Нижний отрезок прямой кишки лучше виден в правом косом положении, проксимальный отдел и ректосигмовидный угол — в левом косом положении и боковой проекции. После изучения кишки при тугом заполнении больной опорожняет ее, после чего исследуют рельеф при просвечивании и с обязательной рентгенографией этого отдела. Тщательное изучение рельефа слизистой оболочки кишки возможно только на рентгенограммах.
При раке прямой кишки можно выявить следующие признаки: сужение просвета кишки, ригидность стенки, дефекты заполнения с неровными нечеткими контурами, отсутствие складок слизистой оболочки, обрыв их у края дефекта, расширение выше места сужения, отсутствие физиологических движений в пораженном отделе. Все эти признаки обусловлены характером роста опухоли. При экзофитно растущих новообразованиях они наиболее отчетливо выражены. При инфильтративных формах следует особое внимание обращать на ригидность стенки кишки и плоские дефекты наполнения, которые выявляются только в различных косых проекциях. При распаде опухоли обнаруживаются различной формы и размеров «депо» бария, которые являются отображением ракового кратера.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что симптомы, характерные для рака, могут давать такие заболевания, как геморрой, эндометриоз, хронические воспалительные процессы — сифилис, туберкулез, гонорея, четвертая венерическая болезнь, хронические проктиты неспецифического характера, доброкачественные опухоли и полипоз.
Геморрой. Может протекать преимущественно с воспалением увеличенных геморроидальных узлов и кровотечением. Кровь при геморрое появляется в конце акта дефекации в виде чистых капель или алых пятен, покрывающих каловые массы, в отличие от рака, когда кровь появляется в начале испражнения или при прохождении кала мимо опухоли. Кровь при раке смешана со слизью, гноем, часто подвергается разложению, имеет гнилостный запах. Больные, страдающие геморроем, должны в обязательном порядке подвергаться пальцевому исследованию и ректороманоскопии.
Сифилис. В стадии первичного склероза рано наступающее изъязвление и увеличение паховых лимфатических узлов облегчает диагностику сифилиса. Дно сифилитической язвы имеет сальный вид, края более мягкие и плоские по сравнению с раковой язвой. В стадии гуммозного сифилиса при пальцевом исследовании обнаруживаются множественные плотные узлы, язвы, а между ними — участки нормальной или рубцово измененной слизистой оболочки. Во всех случаях обязательна ректороманоскопия с биопсией. Известную ценность представляют серологические реакции на сифилис.
Туберкулез. Туберкулезные язвы, как правило, множественные, сливающиеся между собой. Края язвы мягкие, фестончатые, подрытые, сине-багрового цвета. Дно язвы мягкое, легко кровоточащее. В неясных случаях следует принимать во внимание общее состояние больного, данные рентгенологического исследования легких, анализ мокроты. Для окончательного решения вопроса о диагнозе показана биопсия.
Хроническая гонорея. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду заболевания уретры. Протекает под видом хронического проктита с образованием перипроктальных абсцессов и стриктур. При бактериологическом исследовании выделений из прямой кишки могут быть обнаружены гонококки.
Четвертая венерическая болезнь (болезнь Никола — Фавра, паховый лимфогранулематоз). Может быть смешана с раком поздней стадии, когда образуются стриктуры прямой кишки, особенно в случаях отсутствия увеличенных паховых лимфатических узлов. Чаще поражается нижний отрезок прямой кишки. При пальцевом исследовании стенки нижнего отдела ампулы представляются плотными и бугристыми. Слизистая оболочка изъязвлена, покрыта слизью и гноем, просвет кишки сужен. Во всех сомнительных случаях диагноз облегчает реакция Фрейя.
Доброкачественные опухоли — миомы, фибромы, липомы, ангиомы — встречаются исключительно редко. Клиническое течение и рентгенологические данные позволяют отличить эти опухоли от рака. Труднее дифференциропать рак от многодольчатых полипов на широком основании, которые довольно часто малигнизируются. Динамическое наблюдение и многократные биопсии позволяют отличить рак от полипа (см. Полипы толстой кишки).
Саркома прямой кишки. В отличие от рака имеет пальпаторно определяемую округлую форму, плотно-эластическую консистенцию, покрыта неизмененной слизистой оболочкой. Изъязвление наступает только в случае длительного существования опухоли; при этом образуется кратерообразный дефект без выраженной инфильтрации окружающих тканей.
Меланобластома прямой кишки. Локализуется преимущественно в анальной части прямой кишки и прилегающей коже. Характеризуется образованием синевато-черных узлов, причем вокруг основного, большего, видны более мелкие, просвечивающие через истонченную и изъязвленную слизистую оболочку. Отличается бурным ростом и распространением. Распространяясь по кишке кверху, сопровождается ранними метастазами в паховые лимфатические узлы. Диагноз устанавливается на основании клинических данных. Биопсия производится, как правило, непосредственно перед операцией.
Рак прямой кишки приходится иногда дифференцировать с эндометриозом прямой кишки и ректовагинальной перегородки. Характеризуется цикличностью кровянистых выделений, связанных с менструацией. Биопсия решает вопрос о диагнозе.
Лечение. Основным и наиболее действенным в лечении рака прямой кишки является хирургический метод. Операбельность за последнее десятилетие возросла с 30 до 80%. Выбор вида операции определяется локализацией опухоли, формой ее роста, стадией, состоянием и возрастом больного. Наиболее распространенной является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода (операция Кеню — Майелса), применяемая более чем у 50% больных.
Брюшно-промежностная операция Кеню — Майелса считается показанной при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки — на расстоянии 2,5—7,5 см от ануса.
После мобилизации опухоли со стороны брюшной полости прямую кишку пересекают на уровне дистальной части сигмовидной. Проксимальный конец выводят на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез и оформляют в виде одноствольного ануса. Прямую кишку с опухолью погружают в малый таз, тазовую брюшину восстанавливают. Второй этап может быть выполнен в положении для камнесечения или на животе с опущенным головным концом операционного стола и приведенными ногами.
После ушивания ануса широко иссекают параректальную клетчатку и пересекают леваторы. Промежностная рана может быть тампонирована, если операция сопровождалась значительным кровотечением или ушита с оставлением дренажной трубки для активного отсасывания раневого отделяемого. При локализации опухоли в анальном канале, где опухоли по гистологическому строению чаще являются плоскоклеточным раком, осуществляются два вида лечения: хирургическое вмешательство и лучевая терапия.
Из хирургических вмешательств принятыми считаются промежностная или промежностно-крестцовая ампутация и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Отдаленные результаты лучше после брюшно-промежностной экстирпации. Для рака анального канала характерно довольно частое поражение паховых лимфатических узлов, которое встречается у каждого шестого больного. В связи с этим многими хирургами ставится вопрос об их удалении (операция Дюкена). Однако одновременно с этой операцией производить операцию Дюкена нельзя, так как это будет слишком тяжело для больного. При наличии показаний к ней можно прибегнуть только после стойкого улучшения общего состояния больного.
Показателями эффективности хирургического лечения рака прямой кишки являются не только непосредственный исход и продолжительность жизни больного после операции, но и функциональные результаты. Именно поэтому все больший интерес и внимание хирургов привлекают операции сберегательного типа, имеющие целью сохранение или восстановление функции концевого отдела кишечника. Этому способствует и внедрение сшивающих аппаратов типа КЦ-28. К таким операциям относятся внутрибрюшная резекция, брюшно-анальная резекция прямой с низведением сигмовидной кишки и брюшно-сакральные операции, хотя последние широкого распространения не получили.
Внутрибрюшная, или передняя, резекция считается показанной при локализации опухоли на расстоянии не менее 12 см от ануса. Операция может быть выполнена без пересечения верхней прямокишечной и нижней мезентериальной артерий, когда опухоль располагается на расстоянии 15—18 см от ануса, не вышла за пределы стенки кишки и нет регионарных метастазов. Второй вариант этой операции выполняют, когда опухоль имеет значительные размеры и находится на расстоянии более 12 см от ануса. Во время мобилизации кишки пересекают верхнюю прямокишечную и нижнюю мезентериальную артерии. Удаляют как можно большее количество клетчатки с лимфатическими узлами. Анастомоз накладывают по типу конец в конец. Применение аппарата КД-28 расширило показания к этой операции.
Разгрузочную цекостому накладывают по показаниям — при неуверенности в надежности анастомоза и у ослабленных больных. Однако не всегда при локализациях опухоли на расстоянии 12—13 см от ануса целесообразно стремиться выполнить именно эту операцию. У тучных больных, а также в пожилом возрасте, при узком тазе и опухоли большого размера лучше отказаться от передней резекции и ограничиться операцией по Гартману с наложением одноствольного ануса.
При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки на расстоянии 8—12 см от ануса может быть выполнена брюшно-анальная резекция. В отечественной литературе она известна как операция Беккока — Нисневича. Суть операции состоит в том, что в брюшной полости мобилизуют прямую и сигмовидную кишки, перевязывают верхнюю прямокишечную артерию. Мобилизованную часть кишки опускают в малый таз, вокруг фиксируют брюшину. Второй этап операции осуществляется снизу: через расширенный анальный канал пересекают прямую кишку на уровне 3—4 см от ануса; после этого извлекают препарат, сигмовидную кишку помещают на место удаленной прямой кишки и несколькими швами соединяют с оставшейся слизистой оболочкой прямой кишки.
Выполнение брюшно-анальной резекции затруднено у мужчин с узким тазом и у женщин с выраженным ожирением. В таких случаях целесообразно выполнить операцию Гартмана или брюшно-промежностную экстирпацию в зависимости от обстоятельств. Возраст больных не всегда является противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резекции. Эта операция считается обоснованной и при опухолях среднеампулярного отдела (на расстоянии 7—7,5 см от ануса) в I и II стадиях заболевания. В случае, если резекция почему-либо невыполнима, производится брюшно-промежностная экстирпация с наложением противоестественного ануса.
Промежностная и промежностно-крестцовая ампутация при раке среднеампулярного отдела не обеспечивает радикализма и не должна применяться. При переходе опухоли на соседние с прямой кишкой органы — стенку влагалища, матку, мочевой пузырь, а также при отсутствии отдаленных метастазов все чаще выполняются расширенные операции. В случаях, когда имеются единичные метастазы в крае печени, а технически удаление первичной опухоли несложно, целесообразно производить краевую резекцию печени. У некоторых больных удается получить вполне удовлетворительные отдаленные результаты.
Все большее распространение получают синхронные операции, при которых работают две бригады хирургов — со стороны живота и промежности одновременно. Выполнение их оправдано при наличии достаточного количества квалифицированных хирургов. При этом сокращается продолжительность операции и улучшаются непосредственные результаты хирургического лечения рака прямой кишки.
Послеоперационная летальность, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 3—10% и более. Основными причинами смертельных исходов по-прежнему являются кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания, пневмония и сердечно-легочные осложнения. Довольно частыми стали тромбоэмболии. В комплексе мероприятий, направленных на снижение послеоперационной летальности, большое значение имеет предоперационная подготовка. Она должна включать подготовку сердечно-легочной системы, коррекцию водно-солевого и других видов обмена. К числу важных мероприятий в предоперационной подготовке следует отнести санацию кишечника путем дачи слабительных с момента поступления больного в клинику (200 мл 5% раствора сульфата магния в течение суток), а за 4—5 дней назначать сульфаниламидные препараты. Лечебные клизмы с антисептическими растворами следует делать в течение всего времени до операции.
В послеоперационном периоде после брюшно-промежностных экстирпаций и операции по Гартману возможно раннее вскрытие просвета противоестественного ануса и необходима борьба с парезом кишечника. Это способствует лучшей вентиляции легких и предотвращает сердечно-сосудистые расстройства. После сберегательных операций с 3—4-х суток назначается вазелиновое масло по 10 г 2 раза в день. При всех видах оперативных вмешательств на прямой кишке целесообразно назначение антикоагулянтов на 2—3-й день после операции для профилактики тромбоэмболий.
Одним из показателей эффективности хирургического лечения рака прямой кишки является продолжительность жизни больных после операции. После сфинктерсохраняющих операций 5-летняя выживаемость достигает 64—67 %, а после брюшно-промежностных экстирпаций — 50—57% к числу оперированных.
Больные после радикальных операций на прямой кишке подлежат диспансерному наблюдению в онкологических кабинетах по месту жительства и лечебных учреждениях, где больной оперировался. Осмотры проводятся один раз в 6 месяцев. В случае выявления местного рецидива может быть предпринята попытка лучевой терапии. К паллиативным операциям, которые производятся, когда удаление первичной опухоли невозможно, относится наложение противоестественного ануса. Отведение кала от опухоли позволяет предотвратить развитие гнойно-воспалительных осложнений и позволяет в дальнейшем более эффективно осуществлять симптоматическое лечение или лучевую терапию. Симптоматическое лечение должно быть направлено на снятие тягостных симптомов: лечебные клизмы с антисептическими растворами, назначение свечей для уменьшения тенезмов, а при появлении болей — наркотические средства.
При наличии обнаруженных до или во время операции метастазов в печень и другие органы брюшной полости следует стремиться удалить первичную опухоль. Тип операции выбирается по общим показаниям, но по объему она должна быть минимальной. Удаление первичной опухоли существенно не продлевает жизнь больного, но облегчает тягостные симптомы (тенезмы, кровоточивость) и делает более перспективной химиотерапию или лучевое лечение.
Химиотерапия может быть применена у неоперабельных больных или отказавшихся от операции, а также после паллиативных вмешательств. Противопоказаниями к лекарственному лечению являются терминальные состояния больных, кахексия. Нецелесообразна химиотерапия у больных со множественными метастазами в кости таза. При лучевой терапии лекарственное лечение может проводиться спустя 1—1 1/2 месяца.
Для проведения лекарственного лечения рака толстой и прямой кишок могут быть использованы 5-фторурацил и фторафур. Оба препарата относятся к группе антиметаболитов. 5-Фторурацил применяется внутривенно по 15—20 мг на 1 кг веса больного. Препарат вводится капельно или струйно через день. Суточная доза от 500 до 1000 мг, суммарная доза на курс лечения 4—5 г, реже 7—9 г. Значительно выражено побочное токсическое действие в виде стоматита, поносов, лейкопении. Положительный эффект лечения достигается у 15—30% больных.
Повторные курсы лечения проводятся через 4—6 недель. В последнее время делаются попытки сочетать 5-фторурацил с эндоксаном и другими препаратами. При раке прямой кишки может быть использовано внутриартериальное введение 5-фторурацила через верхнюю прямокишечную, внутреннюю подвздошную и брюшную (через нижнюю подчревную артерию) с применением жгутов в верхней трети конечности в момент введения препарата. Препарат вводят фракционно по 100— 150 мг через 2—3 часа. Суточную дозу удается довести до 2 г; суммарная доза на курс лечения до 15—18 г. Побочное токсическое действие менее выражено. Объективно регистрируемый эффект достигается у 50% больных и более. В ряде случаев при местном распространении опухолевого процесса после внутриартериальной химиотерапии 5-фторурацилом удается выполнить радикальную операцию.
В клинической практике с 1967 г. применяется отечественный препарат фторафур из той же группы, что и 5-фторурацил, но менее токсичный. Препарат вводится внутривенно из расчета 30 мг на 1 кг веса больного. Суточная доза составляет 2—4 г, суммарная доза на курс лечения 30—40 г. Положительный эффект примерно такой же, как в случае применения 5-фторурацила. Побочное действие менее выражено.
Лучевое лечение рака прямой кишки может проводиться у неоперабельных больных в связи с распространенностью опухолевого процесса, если операция невозможна в связи с общими противопоказаниями (возраст, состояние сердечно-сосудистой системы и т. д.), и у лиц, отказавшихся от операции. Во всех этих случаях роль и перспективы лучевой терапии различны. Если в первой группе больных в задачи лучевого лечения входила попытка перевода опухоли в операбельное состояние с конечной целью произвести радикальную операцию, то у больных остальных двух групп лучевое воздействие является самостоятельным методом лечения. Лучевая терапия рака прямой кишки в рамках, не допускающих конкуренции с хирургическим методом, может носить пред- или послеоперационный характер, выступать в качестве способа паллиативного воздействия при запущенных формах опухолей, самостоятельно либо в сочетании с паллиативными операциями (электрокоагуляция, наложение противоестественного ануса и т. д.), а также использоваться при лечении послеоперационных рецидивов.
Лучевая терапия рака прямой кишки осуществляется источниками мегавольтного излучения (дистанционные гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители). Различают: 1) методы наружного дистанционного облучения; 2) методы внутриполостного облучения: а) использование специальной рентгеновской трубки с коническим анодом на близкофокусном рентгенотерапевтическом аппарате, б) применение линейных или объемных аппликаторов с Со60, в) применение шлангового аппарата с пневматической подачей препаратов радиоактивного Со60. Самостоятельно внутриполостное облучение не создает нужной гомогенной дозы и обычно используется в сочетании с наружным облучением.
При лучевой терапии рака прямой кишки облучению подлежат непосредственно опухоль, параректальная клетчатка и пути регионарного лимфооттока. В зависимости от локализации опухоли, ее величины и распространения процесса используется двух-, трех- и четырехпольное облучение. В ряде случаев производится подвижное маятникообразное облучение с углом качания источника +120°.
Наиболее часто применяются два подвздошных и два крестцовых поля; первые под углом 40—45°, вторые под углом 60—65° к горизонтальной плоскости тела. Ежедневно облучаются два поля разовой очаговой дозой 180—220 рад. Суммарная очаговая доза от наружного облучения составляет 6000—7000 рад, от внутриполостной гамма-терапии— 4000—5000 рад. В случае комбинированного лечения преимущество отдается предоперационному облучению. В зависимости от распространения опухолевого процесса предоперационное облучение проводится исходя из двух различных задач. У неоперабельных больных в связи с местной распространенностью процесса основная цель лучевого лечения — достижение операбельности. При этом используется облучение в обычном временном режиме при суммарной очаговой дозе 6000—12 000 рад.
Интервал между облучением и операцией определяется темпами регрессии опухоли и появлением признаков операбельности. Больным с операбельным раком прямой кишки последнее время рекомендуется облучение в 1/3—1/2 лечебной дозы, т. е. 3000—4000 рад при обычном фракционировании, что соответствует 1000—2000 рад за 4 дня при «концентрированной» методике облучения с оперативным вмешательством через 4—6 дней. Задача последнего метода облучения — профилактика рецидива и метастазов опухоли. Проведение лучевой терапии рака прямой кишки требует специальной анатомо-топографической подготовки, тщательного выполнения и ряда особенностей терапевтического ведения больных для профилактики и лечения лучевых реакций.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
