«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Злокачественные опухоли печени бывают первичными или вторичными — метастатическими. Первичные злокачественные опухоли печени могут быть эпителиальными — рак или соединительнотканными — саркома. Последние встречаются значительно реже, чем рак. Первичные злокачественные опухоли печени являются редким заболеванием. К 1950 г. в мировой литературе было описано всего 2000 таких наблюдений.
Среди всех патологоанатомических вскрытий рак печени составляет от 0,02 до 3,7%. Имеются данные о более высоком уровне заболеваемости первичным раком печени в некоторых районах Африки, Азии и СССР. В связи с общим увеличением за последние десятилетия числа больных раком во всех странах отмечается и рост заболеваемости раком печени.
Частота первичного рака печени в различных странах неодинакова. Чаще всего он наблюдается в Южной и Западной Африке. По данным, касающимся 24 стран (страны северной, западной и южной Европы, Япония, Канада, США, Чили, Новая Зеландия, Австралия, Израиль и Южно-Африканский Союз), — первичный рак печени наиболее часто встречается в Японии (15,07 на 100 000 населения), за ней следуют Италия (11,77), ФРГ (9,09) и Австрия (8,82).
Несмотря на отсутствие данных об этиологии рака вообще и рака печени в частности, многочисленные клинические наблюдения показали, что по отношению к первичному раку печени определенную роль в качестве этиологического фактора играет цирроз печени. По данным ряда авторов, у 62—84% больных, страдавших раком печени, имелись значительные цирротические изменения в ее паренхиме. Цирроз печени сопровождается регенеративной гиперплазией ее клеток. Длительные воспалительные изменения в печеночных клетках, обусловливающие смену процессов воспаления, дегенерации, регенерации, приводят в конце концов к той степени регенераторной гиперплазии, вслед за которой возникают предраковые пролиферативные процессы, вызывающие образование в печени аденоматозных разрастаний. И. В. Давыдовский подтверждает возможность того, что «эти образования и являются исходным пунктом развития в дальнейшем раковых узлов, следуя этапам цирроз — регенерация — аденоматюз — рак». Возможность подобного исхода цирроза печени не отрицается морфологами, в особенности при крупноузловатых формах цирроза с очагами аденоматозной гиперплазии.
Патологическая анатомия. Первичный рак печени образуется или из аденомы, или из печеночных клеток, часто в цирротически измененной печени. Помимо того, он может возникнуть из эпителия желчных ходов печени. В первом случае принято называть рак паренхимоклеточно-гепатоцеллюлярным, а во втором — холангиоцеллюлярным. Ряд морфологов оспаривают возможность подобного деления на том основании, что клетки паренхимы печени при злокачественном росте могут не только давать комплексы клеток, напоминающих солидную структуру, солидные тяжи клеток, но могут также иметь вид полых тяжей, настолько идентичных мелким желчным ходам, что отличить их от истинных желчных ходов невозможно.
Гепатоцеллюлярный рак возникает чаще в виде мультицентричных очагов в различных участках органа или же одновременно, но на значительной площади печени. При этой форме микроскопически определяется строма из мелкой сети капилляров, среди которой группируются полиморфные опухолевые клетки в виде тяжей или железистых ходов. Этот рак нередко дает внутрипеченочные метастазы по системе воротной или печеночных вен или же по системе печеночной артерии и через малый круг.
Рак, возникающий в желчных ходах, является уницентричным. Гистологически он представляет собой железистый рак со значительным выделением слизи. Строму здесь составляют соединительнотканные тяжи, среди которых расположены неравномерные разрастания полиморфных раковых клеток, группирующихся подобно цилиндрическому эпителию желчных ходов.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ. Макроскопически паренхимноклеточный рак дает картину так называемого массивного рака, представляющего собой один большой узел опухоли, имеющий на разрезе желтый цвет. Эта форма встречается реже, чем так называемый раковый цирроз печени, при котором в паренхиме обнаруживают различное множество округлых узлов, возникших мультицентрично. При этих формах рака гистологически одновременно с типичными узлами множественной злокачественной аденомы обнаруживают и участки паренхимы, где ясно выражены регенеративные и аденоматозные изменения без признаков малигнизации.
Помимо указанных выше форм, встречаются также раковые опухоли, которые с самого начала носят характер диффузного карциноматоза, по внешнему виду не отличающегося от цирротической печени. Раковый характер процесса может быть определен только под микроскопом. Ввиду богатства печени капиллярной сетью в дальнейшем процесс быстро распространяется на окружающую печеночную ткань, печеночную капсулу с последующей милиарной высыпью по брюшине. В случае прорыва раковых эмболов в печеночные сосуды происходит метаетазирование гематогенным путем в различные органы, чаще всего в легкие и кости. Если опухоль прорастает печеночные и воротную вены, а также внутри- и внепеченочные желчные ходы и протоки, возникают асцит и желтуха различной степени.
САРКОМА ПЕЧЕНИ. Саркома печени образуется из соединительнотканных элементов печени: эндотелия, перителия, ее сосудов. Встречаются веретенообразные и крупноклеточные формы. Различают массивную большую медуллярную опухоль или же узловатую мультицентричную форму саркомы. Рост и распространение саркомы в печени и за ее пределами происходят таким же путем, как при раке печени.
Клиника. Клиническое течение первичного рака и саркомы печени может быть описано вместе, так как вряд ли возможно дифференцировать их клинические проявления. Это тем более справедливо, что в значительном большинстве случаев развитию первичных злокачественных опухолей печени предшествует возникновение в печени цирротических изменений с соответствующим клиническим течением болезни. Вначале заболевание протекает скрыто: медленно развиваются неопределенные диспепсические явления — потеря аппетита, тошнота, чувство тяжести, иногда наблюдаются боли в верхней половине живота или в правом подреберье. Боли в области печени могут быть интенсивными в связи с увеличением ее размеров.
Объективные данные об,следования в начальном периоде болезни могут оставаться скудными при небольших размерах опухоли, располагающейся в толще печени. Наличие одиночного большого узла или множественных узлов, расположенных в доступной для пальпации части печени, позволяет определить неровность ее поверхности или даже прощупать на ней отдельные узлы. Функциональные расстройства со стороны печени проявляются в сравнительно поздние сроки развития болезни. При росте опухоли в сторону внепеченочяых желчных протоков неизбежно возникает желтуха. Интенсивность и быстрота развития последней находятся в прямой зависимости от роста опухоли и степени сдавления ею просвета протоков. Примерно у 60% больных желтуха сопровождается увеличением количества билирубина в крови, а также уробилинемией. Сдавление опухолью печеночных и портальной вен приводит к постепенному развитию асцита (60—75% наблюдений). У одного из 3 больных определяется спленомегалия.
При далеко зашедшем процессе состояние больных быстро ухудшается, наступает резкое похудание, истощение, отмечается полное отсутствие аппетита. Нарастающая желтуха и асцит настолько ухудшают состояние больных, что средняя продолжительность их жизни не превышает 6 месяцев от появления первых признаков заболевания.
Диагностика. Установить диагноз рака печени в ранний период его развития очень трудно. Учитывая крайне медленное развитие опухоли на фоне длительно протекающего цирротического процесса печени, приходится дифференцировать между циррозом печени и раком. Определить время перехода цирроза в рак, если и возможно, то не в раннем периоде. Отмечаются общее недомогание, диспепсические расстройства, боли в подложечной и правой подреберной областях, истеричность, а пальпаторно определяется чувствительная, несколько увеличенная правая доля печени с шероховатой поверхностью.
При подобном длительном течении заболевания нарастание желтухи, усиление диспепсических явлений, прощупывание на поверхности печени узлов, увеличение размеров живота, а в дальнейшем и появление признаков асцита должны служить основанием для предположительного диагноза рака печени. Значительную помощь может оказать рентгенологическое обследование больного в условиях пневмоперитонеума. Этот метод позволяет определить контуры печени, ее форму, верхнюю и наружную поверхности. С помощью пневмоперитонеума определяются неровности, выбухание поверхности печени и даже диагностируется опухоль или киста печени, но установить истинную природу этих изменений невозможно.
Определить рентгенологически характер опухоли — доброкачественная она или злокачественная — также нельзя. Помимо рака, в печени могут быть доброкачественные опухоли, непаразитарные и эхинококковые кисты. От последних отличить рак можно с помощью реакции Каццони, эозинофилии в крови. За последнее время возможности диагностики рака печени расширились благодаря пункционной биопсии. С помощью транскутанного прокола паренхимы печени иглой иногда удается получить пунктат и установить истинную причину болезни.
Если всестороннее клиническое, а также рентгенологическое и лабораторное обследование больного не выясняет природы заболевания, выяснению точного патологоанатомического диагноза может способствовать входящая в клиническую практику за последние годы лапароскопия с одновременной биопсией. В тех случаях, когда диагноз остается невыясненным, решающее значение имеет лапаротомия со срочным гистологическим исследованием опухоли.
Лечение. При первичной злокачественной опухоли печени хирургическое лечение целесообразно и оправдано лишь в том случае, если опухоль представляет собой один изолированный узел. Если первичный рак носит с самого начала диффузный характер, а также при наличии множественных узлов или раковой инфильтрации всей печени они не могут быть объектом хирургического лечения. Первичный рак печени отличается рядом особенностей, влияющих на хирургическую тактику. Очень часто рак метастазирует в печень же и возникает необходимость массивных резекций больших участков печени. Так, при раке левой доли печени следует резецировать всю долю, при раке, расположенном в правой трети органа снаружи, — всю наружную треть печени. Раковую опухоль, занимающую среднюю треть органа, вряд ли можно удалить радикально из-за близости ворот печени.
Количество статистических данных о судьбе больных, страдавших первичными аденокарциномами печени, крайне ограничено. Они касаются как аденокарцином, так и первичных сарком. Имеются достоверные сведения о длительности жизни единичных больных после клиновидных резекций по поводу одиночных аденокарцином печени. Рентгенотерапия первичных злокачественных опухолей печени не привела ни в одном случае к излечению. Этот метод может применяться только с симптоматической целью. Некоторые авторы указывают на улучшение общего состояния больных после рентгенотерапии, уменьшение первичной опухоли.
Химиотерапии рака посвящено небольшое число наблюдений. Отмечается эффект при лечении 5-фторурацилом гепатоцеллюлярного рака печени. Ремиссия выражалась в уменьшении размеров опухоли, улучшении общего состояния больных и была получена в 20—30% случаев, особенно если отсутствовали желтуха и асцит. Метастатические, вторичные злокачественные опухоли печени по существу являются терминальной фазой рака другого отдаленного органа. По статистическим данным, соотношение между первичными и вторичными опухолями печени соответствует 1 : 60. Пути проникания раковых метастазов в печень бывают различными. Метастазы попадают в печень по системе воротной вены по лимфатическим путям, по брюшине и печеночной артерии. Помимо того, печень может быть поражена раком путем непосредственного распространения его с соседних органов - прямое распространение рака из желудка, желчного пузыря и внепеченочных протоков.
Диагностика. При диагностировании первичной опухоли, болях в области печени, увеличении ее, прощупывании на ее поверхности уплотнений, появлении желтухи, температуры имеются основания заподозрить метастатический характер обнаруженных в печени изменений.
Лечение. При вторичной опухоли печени оно определяется возможностью лечения первичного опухолевого очага. При удалении первичной опухоли желудка, толстой кишки и наличии одиночного метастаза в печени удаление метастатического узла надо признать вполне оправданным. Если имеются множественные узлы, хирургическое лечение исключается. Возможно использование внутриартериальной инфузии для введения химиопрепаратов (5-фторурацил, тиофосфамид, метатрексат). Опыт показывает, что продолжительность жизни этой группы больных с момента установления диагноза составляет в среднем 6 месяцев.
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Из злокачественных опухолей желчного пузыря чаще всего наблюдается рак. У больных, страдающих желчнокаменной болезнью, рак желчного пузыря встречается особенно часто. Так же как желчнокаменная болезнь, рак желчного пузыря наблюдается чаще у женщин в возрасте 40—60 лет. В отношении этиологии рака желчного пузыря большинство авторов придерживаются общепринятой теории, что для возникновения рака необходимы определенные условия. С этой точки зрения желчнокаменная болезнь с частыми обострениями, хроническое воспаление с периодическими обострениями процесса в слизистой оболочке желчного пузыря, представляет собой очень благоприятную почву для развития рака.
Патологическая анатомия. Рак желчного пузыря макроскопически может иметь экзофитную или эндофитную форму. При экзофитной форме роста раковая опухоль имеет вид папиллярных разрастаний, направленных в просвет желчного пузыря. При эндофитной форме роста опухоль диффузно охватывает стенку желчного пузыря в области шейки или его дна и отсюда может распространяться на печень, а также метастазировать в ее ворота и в самую печень. Относительно часто происходит метастазирование рака вокруг самого желчного пузыря и в квадратную долю печени. Возможно распространение рака желчного пузыря по ходу внепеченочных желчных протоков в сторону двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, пилородуоденального отдела и дальнейшее его распространение по брюшине. Микроскопически раковые опухоли желчного пузыря являются аденокарциномами. Чаще всего они имеют вид скирра, богаты стромой, реже носят коллоидный характер.
Клиника. В огромном большинстве случаев рак желчного пузыря в начальном периоде ничем клинически не проявляется. Рост опухоли в просвете желчного пузыря в сущности не может дать клинических проявлений до тех пор, пока не присоединится воспаление желчного пузыря, что выражается различным по своей остроте холециститом. В случае расположения опухоли ближе к шейке пузыря и пузырному протоку в процессе ее роста и переходе на место слияния пузырного и печеночного протока, печеночный или общий желчный проток возникает клиническая картина желтухи.
Если в анамнезе больного имеются приступы холецистита, возможно даже желчнокаменного, то начальные клинические проявления рака желчного пузыря могут дать основание поставить диагноз обострения хронического калькулезного холецистита. Появление болей в правом подреберье, повышение температуры, ухудшение общего состояния больного с присоединяющейся несколько позднее желтухой не исключают этого диагноза. Тупые боли в подреберье справа, иррадиация их в правую лопатку, ключицу, увеличенный и чувствительный при пальпации желчный пузырь, субиктеричность, сменяющаяся желтухой, повышение температуры, соответствующие изменения крови, увеличение в крови содержания билирубина укрепляют первоначальное мнение о наличии у больного острого холецистита с холангитом.
Однако в дальнейшем усиление желтухи, повышение в крови количества билирубина, исчезновение в кале стеркобилина, а в моче — уробилина выдвигают на первый план клинику механической желтухи. Ухудшение общего состояния больного, потеря аппетита, похудание, прощупывание увеличенной, болезненной печени, иногда, возможно, и желчного пузыря, неровность поверхности печени заставляют усомниться в диагнозе каменного холецистита с холангитом. Быстро прогрессирующая желтуха, присоединяющийся асцит и еще большее похудание больного являются достаточным основанием для того, чтобы остановиться на диагнозе рака желчного пузыря.
Таким образом, при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни, хронического холецистита врач будет склонен искать причину в очередном обострении старой болезни. В тех же случаях, когда в анамнезе нет никаких данных, говорящих о желчнокаменной болезни, мысль о раковой природе наблюдаемой у больного клинической картины приходит раньше. Если на передний план выступает картина механической желтухи, вполне естественно, что приходится исключить возможность рака фатерова сосочка, головки поджелудочной железы.
Лечение. Рациональное лечение рака желчного пузыря может быть только хирургическим, но для его успешности, как и при раке других локализаций, необходимо оперировать больных в самой ранней стадии развития опухоли, пока она еше не вышла за пределы желчного пузыря. К сожалению, как было сказано выше, хирургам редко приходится иметь дело с такими опухолями. Примером ранней операции могут служить случаи локализованного (ограниченного) ракового процесса в области дна желчного пузыря, когда холецистэктомия, часто по поводу калькулезного холецистита, может оказаться достаточно радикальной и дать благоприятные отдаленные результаты. В случае же локализации рака в области шейки желчного пузыря или перехода процесса на печеночную ткань в области печеночного ложа желчного пузыря, а тем более метастазирования опухоли в ворота печени, прогноз становится весьма сомнительным. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желчного пузыря остаются плохими.
Паллиативные операции при раке желчного пузыря имеют крайне ограниченный круг применения. Только в случае развития эмпиемы пузыря может возникнуть вопрос о наложении холецистостомы для опорожнения и эвакуации гноя. Общее тяжелое состояние больных в этот период (быстро прогрессирующая желтуха, кахексия, интоксикация) служит достаточным основанием для отказа от паллиативных операций при далеко зашедших формах рака желчного пузыря.
САРКОМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Саркома желчного пузыря встречается исключительно редко. Гистологически саркомы бывают веретенообразными с гигантскими клетками или без них, а также крупноклеточными. Имеются отдельные описания миксохондросарком с железистым разрастанием ходов Люшка.
РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ. Злокачественные опухоли внепеченочных желчных протоков, как правило, опухоли эпителиальные — раковые. Они встречаются значительно реже, чем рак желчного пузыря и первичный рак печени. Рак внепеченочных желчных протоков может возникнуть в любом отделе, но не с одинаковой частотой. Локализуется он, подобно многим формам рака желудочно-кишечного тракта, в местах сужения. По частоте на первом месте стоит рак фатерова сосочка, на втором — рак общего желчного протока, на третьем — рак печеночного протока у места его слияния с пузырным протоком, на четвертом — рак печеночного протока выше отхождения пузырного.
Рак фатерова сосочка представляет собой опухоль, которая исходит из кишечного эпителия, покрывающего сосочек, из эпителия, выстилающего его ампулу и терминальный отдел желчного протока, а также терминальный отдел вирсунгова протока, и из бруннеровых желез. Между всеми указанными элементами при развитой форме рака этой области существуют очень тесные анатомические взаимоотношения, поэтому иногда нелегко выяснить первоисточник возникновения опухоли.
Патологическая анатомия. Макроскопически рак желчных протоков представляет собой небольшую экзофитную опухоль, обращенную в просвет протока и инфильтрирующую его стенку. Эти опухоли очень скоро подвергаются изъязвлению. Микроскопически они представляют собой эпителиальные опухоли, исходящие из эпителия и желез желчных протоков. Рак, расположенный в области фатерова сосочка, может происходить из эпителия протока поджелудочной железы. Вследствие относительно небольшого диаметра внепеченочных желчных протоков растущая в их просвет опухоль очень скоро вызывает механическое затруднение для нормального продвижения по протокам желчи, что очень рано приводит к желтухе. Обычно желтухе предшествует расширение внепеченочных протоков, расположенных выше места возникновения и роста раковой опухоли. Если пузырный проток проходим, желчный пузырь, не потерявший своей эластичности, подобно внепеченочным протокам, расширяется и, являясь резервуаром желчи, может постепенно достигнуть значительных размеров (симптом Курвуазье).
Клиника. Появление желтухи — основной и самый ранний признак рака внепеченочных желчных протоков. Обычно желтуха возникает без предшествующих приступов, характерных для желчнокаменной болезни. Появившаяся субиктеричность постепенно усиливается и достигает наибольшей интенсивности при раке общего желчного протока, особенно в области фатерова сосочка. Желтуха нарастает до тех пор, пока не наступает распад изъязвившейся опухоли. При этом нарушенная ранее проходимость протоков может частично восстановиться, и тогда возможно уменьшение интенсивности желтухи, улучшение общего состояния больного, состава крови, мочи, снижение уровня билирубина в крови и появление стеркобилина в кале.
Эти признаки могут быть истолкованы превратно, и на их основании врач может отвергнуть предположение о раковой природе механической желтухи. Однако в других случаях интенсивность желтухи не уменьшается, а, наоборот, усиливается. Желтуха может иметь в своей основе внепеченочные причины, различные инфекции, заболевания самой печени, желчного пузыря, воспалительные изменения в желчных ходах и, наконец, камни и опухоли внепеченочных желчных протоков. Если исключить алиментарные факторы, инфекционные заболевания и цирроз печени, что возможно лишь при динамическом наблюдении за больным и с помощью ряда лабораторных анализов, то наиболее важным является решение вопроса о причине механической желтухи. В значительной степени этому может помочь тщательно собранный анамнез.
Помимо желтухи, отмечаются тупые, давящие боли и чувство тяжести в правом подреберье, а также в верхней половине живота. Пальпация печени бывает чувствительна, печень увеличена, край ее тупой. В значительном большинстве случаев механической желтухи на почве рака внепеченочных желчных протоков желчный пузырь бывает увеличенным и прощупывается в виде тугой, эластической, чувствительной овально-шаровидной опухоли. Однако нередко прощупать увеличенный желчный пузырь не удается, так как он скрыт под правой долей печени. Таким образом, необходимо помнить, что отсутствие симптома Курвуазье еще не означает, что желчный пузырь не увеличен.
Полное прекращение поступления желчи в кишечник быстро приводит к обесцвечиванию кала, появлению билирубина в моче. В крови количество билирубина резко повышается. Если опухоль располагается в области фатерова сосочка, в который одновременно открывается как общий желчный проток, так и проток поджелудочной железы, в испражнениях определяется отсутствие не только желчных пигментов, но также и ферментов поджелудочной железы. Закупорка опухолью холедоха, расширение желчных протоков при продолжающемся отделении желчи приводят к разрыву желчных капилляров, поступлению желчи в лимфатические пространства, кровеносные сосуды печени и далее в общий ток кровообращения. При этом всасываются не только билирубин, но и другие составные часта желчи — желчные кислоты, холестерин и возникает картина холемии. Болезнь приобретает быстрое и тяжелое течение. Развивается тяжелая холемия. Появляются подкожные и кишечные кровотечения. Нередко в процессе развития болезни присоединяется инфекция желчных путей — восходящий холангит, и больные обычно умирают в течение 4—5 месяцев.
Диагностика. Приведенные данные о клиническом течении механической желтухи показывают, что дифференциальная диагностика бывает далеко не легкой. Наличие у больного в анамнезе ясной картины рецидивирующего калькулезного холецистита может дать основание предположить желчнокаменное происхождение желтухи. Отсутствие в анамнезе больного всяких указаний на холецистит, появление желтухи без приступа острых болей с коротким продромальным периодом без температуры должны насторожить врача. В настоящее время при желчнокаменной болезни, сопровождающейся желтухой, рекомендуется активная хирургическая тактика.
Нарастание желтухи и ухудшение общего состояния больного являются достаточным основанием для того, чтобы после лабораторноклинического обследования и соответствующей подготовки предложить больному операцию. Не следует ждать нарастания желтухи, повышения температуры, вызванной восходящим холангитом, ухудшения общего состояния больного, кровоточивости.
Лечение. Ликвидация механической желтухи любого происхождения может быть достигнута только оперативным путем. Исход операции зависит от степени распространения опухолевого роста, а также от срока вмешательства. Длительная желтуха, предшествовавшая операции, всегда ухудшает прогноз. Операции на желчных путях, фатеровом сосочке всегда относились к числу трудных, хотя за последние два десятилетия в хирургическом лечении злокачественных опухолей этой локализации достигнуты некоторые успехи. Небольшие раковые опухоли общего желчного протока, не перешедшие на соседние органы, удаляют путем резекции пораженного отрезка протока с последующим восстановлением его проходимости путем сшивания конец в конец или вшиванием холедоха в стенку мобилизованной двенадцатиперстной кишки. При большом дефекте общего желчного протока и проходимом пузырном протоке целесообразна мобилизация желчного пузыря из ложа в печени и использование его для анастомоза с двенадцатиперстной кишкой или с петлей тощей кишки.
При раке фатерова сосочка возможны трансдуоденальное и ретродуоденальное иссечение опухоли фатерова сосочка с последующим вшиванием холедоха в стенку двенадцатиперстной кишки. Обширный, распространенный рак фатерова сосочка или холедоха, перешедший на элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, головку поджелудочной железы, в лимфатические узлы ворот печени, исключает возможность радикальной операции. Для облегчения состояния этих больных вполне оправданы паллиативные операции — холепистогастро- и холецистоэнтероанастомозы. Эти операции способствуют отведению застоявшейся желчи из печени, уменьшают желтуху, интоксикацию. понижают температуру, восстанавливают нормальный химизм пищеварения и тем самым облегчают последние месяцы жизни этих очень тяжелых больных.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
