«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Опухоли почки у взрослых встречаются сравнительно редко и составляют 1—2% всех новообразований. У детей опухоли почки наблюдаются значительно чаще (20—25%). Мужчины заболевают почти в 2 раза чаще женщин. У 3/4 больных опухоль этой локализации выявляется в возрасте 40—60 лет. Одинаково часто поражается как правая, так и левая сторона. Двустороннее поражение наблюдается исключительно редко.
Первичные опухоли встречаются чаще вторичных, которые являются метастатическими либо, в очень редких случаях, прорастающими из соседних органов и тканей. В отличие от папиллярных опухолей лоханки опухоли паренхимы почки условно называют «плотными». Деление «плотных» опухолей почки на доброкачественные и злокачественные по их гистологическому строению имеет для клиники весьма относительную ценность. Небольшие доброкачественные опухоли почки встречаются редко, клинически не проявляются и обнаруживаются обычно случайно на секции.
В то же время опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, но достигшие значительной величины, проявляются клинически как злокачественные: быстро растут, дают метастазы. Известны случаи, когда через некоторое время после удаления почки по поводу аденомы обнаруживались метастазы в отдаленных органах. Поэтому все опухоли почки независимо от их гистологического строения следует считать злокачественными.
Среди опухолей почки чаще всего встречается гипернефроидный рак, составляющий почти 90% всех плотных опухолей почки. Этиология опухолей почки неизвестна. До последнего времени многие авторы связывали их возникновение с наследственностью, травмой, камнями в лоханке, хроническим воспалением. Однако достоверных данных о роли этих факторов в этиологии опухоли почки нет.
АДЕНОМА ПОЧКИ. Доброкачественная опухоль, имеющая вид узла различных размеров; нередко аденомы бывают множественными. Обычно опухоль располагается под капсулой, реже — в мозговом слое, четко отграничена от окружающей ткани. На разрезе опухоль желтовато-белого иля розового цвета. Микроскопически различают сосочковые, тубулярные аденомы и сосочковые цистаденомы, которые могут достигать больших размеров и склонны к озлокачествлению.
ГИПЕРНЕФРОИДНЫЙ РАК. Составляет 80—90% всех опухолей почек. Развивается, по-видимому, из эмбриональных зачатков мочевыводящих канальцев почки. Макроскопически опухоль представляет собой округлый, четко отграниченный от окружающей ткани мягкий узел различной величины. Крупный узел может быть дольчатым, вокруг встречаются дочерние узелки. На разрезе опухоль пестрая: участки желтого цвета чередуются с светло-серыми, красноватыми и бледно-желтыми, часто видны очаги кровоизлияний и некрозов. Опухоль вначале растет экспансивно, реже с самого начала обладает инфильтративным ростом, разрушает почку и врастает в околопочечную клетчатку. Часто гипернефроидный рак прорастает лоханку и стенку нижней полой вены.
Микроскопически опухоль состоит из светлых клеток с пенистой нежнозернистой или как бы пустой цитоплазмой из-за высокого содержания в ней гликогена и липидов. Могут встречаться кубические, вытянутые и даже веретенообразные клетки. Клетки образуют солидные, сосочковые, иногда трубчатые и псевдожелезистые структуры.
Клиника. Течение опухоли почки длительное время бессимптомное. Появление первых признаков заболевания, заставляющих больного обратиться к врачу, в большинстве наблюдений является результатом далеко зашедшего опухолевого процесса.
Основными симптомами опухоли паренхимы почки являются гематурия, прощупываемая увеличенная почка (или опухоль) и боль в пояснице — клиническая триада опухоли почки. Однако наличие всех этих симптомов у одного больного наблюдается не так часто, приблизительно в 15% случаев. Гораздо чаще встречаются один или два из этих симптомов. Иногда у больных обнаруживается распространенный рак почки при отсутствии перечисленных признаков классической триады.
Самым частым симптомом опухоли почки является гематурия. Она встречается у 70—80% больных, причем у 45—50% гематурия — первый симптом заболевания. При опухоли почки кровь в моче появляется внезапно, без предвестников и какой-либо видимой причины, среди полного здоровья и обычно не вызывает болей — так называемая тотальная безболевая гематурия. Она может наблюдаться лишь при 1—2 мочеиспусканиях или продолжаться несколько часов, реже дней, и внезапно прекратиться. Повторно кровь появляется в моче через неопределенное время, обычно через несколько дней или месяцев. В дальнейшем промежутки между повторными появлениями крови в моче сокращаются. Вместе с тем известны наблюдения, при которых гематурия повторялась лишь через несколько лет.
При профузной гематурии в моче видны червеобразные сгустки, представляющие собой слепки просвета мочеточника длиной до 6—10 см. Наличие таких сгустков всегда свидетельствует о кровотечении из верхних мочевых путей. Сгустки крови могут быть и без определенной формы, когда они образуются в мочевом пузыре. В некоторых случаях вслед за гематурией появляются боли в области почки, которые зависят от закупорки мочеточника сгустками крови. Скопление больших кровяных сгустков в полости мочевого пузыря приводит к затрудненному мочеиспусканию вплоть до полной задержки мочи.
Чаще всего гематурия возникает при прорыве опухоли в лоханку и зависит главным образом от близости опухоли к ней, а не от величины новообразования и стадии развития. Тотальная безболевая гематурия возможна и в тех случаях, когда опухоль не связана с лоханкой, и зависит тогда от гемодинамических нарушений в почке. Иногда опухоль ночки сопровождается стойкой микрогематурией, связанной с действием токсинов опухоли на обе почки.
Таким образом, гематурия — наиболее часто встречающийся симптом опухоли почки — у одних больных может служить ранним признаком заболевания, у других (их большинство) появляется в поздних стадиях, когда опухоль достигла больших размеров или уже имеются метастазы.
Увеличенная почка или опухоль прощупывается приблизительно у 70—75% больных, и это тоже не является ранним признаком заболевания, так как маленькие опухоли прощупываются очень редко. Большие опухоли у истощенных больных видны при обычном осмотре. Легче прощупать почку бимануально в положении больного на здоровом боку Обнаружение опухоли при пальпации зависит от ее величины, локализации, состояния передней брюшной стенки. Прощупывание у себя опухоли значительно реже, чем гематурия, приводит больного к врачу. Лишь в 6—20% наблюдений обнаружение больным опухоли является первым симптомом заболевания.
Боль при опухоли почки встречается в 60—70% наблюдений и чаще всего зависит от прорастания или растяжения опухолью почечной капсулы, богатой нервными окончаниями. По мере роста опухоль может оказывать давление на нервные стволы и поясничные корешки или прорастать их. В этих случаях возникает постоянная довольно сильная боль. Иногда у больных с опухолью почки во время гематурии возникают сильные приступы почечной колики, которые зависят от закупорки мочеточника кровяным сгустком. В 30—40% случаев боль бывает первым признаком заболевания. Анализ наблюдений показывает, что боль без гематурии является весьма поздним симптомом.
Наконец, приходится наблюдать больных с опухолью почки без перечисленных выше основных, наиболее часто встречающихся признаков (гематурия, прощупывание опухоли, боль) Так. в результате сдавления или прорастания опухолью яичковой (яичниковой) или нижней полой вены происходит расширение вен семенного канатика у мужчин и вен больших половых губ у женщин, не исчезающее даже в горизонтальном положении больного. Этот симптом наблюдается и при сдавлении указанных вен увеличенными лимфатическими узлами у ворот почки, как и в результате распространения опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену и даже в почечную вену противоположной стороны. Описанный симптом также поздний, но не всегда указывает на неоперабельность опухоли.
Иногда на первый план выступают явления, связанные с интоксикацией организма продуктами обмена в опухолевой ткани: повышение температуры и артериального давления, слабость, потеря аппетита, похудание. Подобные больные длительно лечатся, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.
Среди так называемых обших симптомов при опухоли почки особое внимание заслуживает повышение температуры, наблюдаемое в 15—20% случаев Чаще температура бывает субфебрильная, хотя у некоторых больных она достигает 38—39". Повышенная температура при опухоли почки является неблагоприятным признаком, но далеко не всегда свидетельствует о запущенности процесса. Известны случаи, когда после нефрэктомии температура стойко нормализовалась либо снова повышалась лишь при рецидиве опухоли или появлении метастазов. Ввиду того что длительное, иногда в течение нескольких месяцев, повышение температуры может быть единственным симптомом опухоли почки, больные с температурой невыясненного происхождения должны подвергаться детальному урологическому обследованию.
Нередко первыми признаками опухоли почки бывают метастазы, обнаруженные в отдаленных органах и тканях. Иногда опухоль почки выявляется у больных лишь в результате обследования, предпринятого после гистологического исследования удаленного метастаза, принятого за первичную опухоль. Таким образом, описанные симптомы в большинстве случаев являются поздними. К раннему признаку может быть отнесена гематурия, но лишь в тех немногих случаях, когда опухоль еще невелика и отсутствуют метастазы.
Международная классификация опухолей почки
Первичная опухоль — Т.
Т0 — нет признаков первичной опухоли.
T1 — почка не прощупывается, наличие опухоли установлено на основании данных урографии или ангиографии.
Т2 — почка прощупывается, но легко смещается.
Т3 — почка прощупывается, смещаемость ее ограничена.
Т4 — прощупывается увеличенная, совершенно несмещаемая почка.
Регионарные лимфатические узлы — N.
Nx — оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно. Символ Nx в дальнейшем при получении данных гистологического исследования лимфатических узлов может быть дополнен: Nx- или Nх+.
N1 — регионарные метастазы определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами исследования.
Отдаленные метастазы — М.
М0 — отдаленные метастазы не определяются.
M1 — одиночный отдаленный метастаз.
М2— множественные отдаленные метастазы.
Так, например, если почка увеличена за счет опухоли, подвижность ее не нарушена, состояние регионарных лимфатических узлов до операции определить не удалось, а на операции они оказались пораженными метастазами, отдаленных метастазов не найдено, то опухолевый процесс в этом случае обозначается символами T2N1+M0.
Диагностика. Малейшее подозрение на опухоль почки требует детального обследования больного в стационарных условиях. Правильному распознаванию помогают тщательное собирание анамнеза и внимательный осмотр больного с учетом всех особенностей клиники заболевания. Нередко даже очень большие опухоли, расположенные в верхнем полюсе, не удается прощупать и у худых больных. При этом очень часто прощупывается нижний полюс почки, смещенной опухолью вниз, что может создать ложное впечатление опущения здоровой почки. Пальпация должна быть максимально бережной, не травмирующей опухоль. Степень подвижности опухоли при пальпации учитывается при решении вопроса об ее операбельности.
В анализе крови обращает на себя внимание ускоренная РОЭ, наблюдаемая почти у всех больных с клиническими проявлениями опухоли почки. В редких случаях при гипернефроидном раке, а также при кистах почки и гидронефрозе обнаруживается повышенное количество эритроцитов в крови. Происхождение эритроцитоза при почечных заболеваниях не выяснено. Почечный эритроцитоз отличается от истинной полицитемии (болезни Вакеза — Ослера) нормальным содержанием в крови лейкоцитов и тромбоцитов. Описаны наблюдения, когда эритроцитоз являлся единственным основанием для подозрения на пшернефроидный рак почки, протекавший бессимптомно.
Анализ мочи у больных с опухолями почки в промежутках между гематурией может быть нормальным. Изредка наблюдается почти постоянная микрогематурия, чаще — небольшое количество белка и гиалиновых цилиндров. Обнаружение в моче, свободной от крови, значительного количества белка, а также зернистых и восковидных цилиндров свидетельствует о воспалительно-дегенеративном процессе в одной или обеих почках. Это обстоятельство требует уточнения, ибо в связи с возможным удалением одной почки необходимо исключить заболевание другой.
В последнее время в связи с дальнейшим совершенствованием цитологических методов исследования в некоторых лечебных учреждениях вновь обратились к исследованию осадка мочи в поисках опухолевых клеток. Этот метод не получил пока широкого распространения главным образом из-за трудностей в обнаружении опухолевых клеток в моче. Они могут быть выявлены лишь при прорастании опухолью почечной лоханки (см. Цитологическое исследование при опухолях мочевого пузыря).
Цистоскопия, производимая во время гематурии, позволяет установить сторону поражения. Если удается освободить мочевой пузырь от сгустков крови, видно выделение крови из устья мочеточника пораженной почки. Изредка удается заметить торчащий из устья мочеточника сгусток крови или некоторую гиперемию и отечность в области устья на стороне поражения. Поэтому больному с гематурией следует немедленно произвести цистоскопию.
Выделение индигокармина при хромоцистоскопии может быть нормальным даже при довольно большой опухоли, если сохранилось достаточное количество почечной паренхимы и динамика опорожнения верхних мочевых путей не нарушена. В противном случае индигокармин выделяется с опозданием или совсем не выделяется на стороне поражения, что наблюдается при значительном или полном разрушении опухолью почечной паренхимы.
Последним и решающим этапом в диагностике опухоли почки является рентгенологическое исследование. В случае опухоли почки при обычном рентгенологическом и томографическом исследованиях с предварительным пресакральным введением кислорода или углекислоты в забрюшинное пространство определяются увеличение размеров тени почки или одного из ее полюсов, бугристые очертания ее контуров. Нередко они хорошо видны и на обычном снимке без предварительного введения газа в забрюшинное пространство.
Контрастное исследование почек лучше начинать с выделительной урографии, при которой производится серия рентгенограмм после внутривенного вливания 40 мл 40% раствора сергозина или другого рентгеноконтрастного вещества (уротраст, урографин). С целью повышения контрастности изображения мочевыводящих путей может быть использована так называемая инфузионно-капельная урогрзфия. Для этого исследования предпочтительно использовать трийодистые рентгеноконтрастные препараты: трийотраст, урографин, хайпек и др. Контрастное вещество из расчета 1 мл на 1 кг веса больного (но не менее 60 мл для взрослого) разводят в 100 мл 5% раствора глюкозы и в течение 10—15 минут вводят внутривенно. Первый снимок делают сразу после окончания инфузии, последующие снимки — через 10, 20 и 30 минут. При необходимости рентгенограммы снимаются и в более поздние сроки. В процессе исследования могут быть произведены послойные снимки — нефротомограммы. Их целесообразно делать тотчас по окончании капельного введения препарата. При отсутствии четких рентгенологических данных дополнительно производится ретроградная пиелография с двух сторон или на стороне, внушающей сомнение.
При опухоли почки на пиелограмме нередко выявляется увеличение расстояния от кран раструба чашечки до капсулы почки по сравнению со здоровой стороной. Этот признак характерен для расположения опухоли в наружных, более поверхностных, отделах почки, когда нет деформации чашечек. При более глубоком расположении опухоли наблюдается смещение чашечек в противоположную от опухоли сторону, раздвигание их, незаполнение чашечек, т. е. симптом «ампутации» из-за прорастания их опухолью, как в каком-либо из полюсов почки, так и в центральных ее отделах. В случае оттеснения опухолью лоханки выявляются деформации ее, нередко вытягивание и распластывание по краю опухолевого узла. При прорастании опухоли в просвет лоханки на одной из ее стенок определяется дефект наполнения с неровными и нечеткими контурами.
При больших опухолях почки наблюдается смешение верхней части мочеточника медиально, иногда с образованием дугообразного искривления. При прорастании опухоли в клетчатку в условиях пневмографии отсутствует газовая прослойка вокруг почки на уровне инфильтрации окружающих тканей. Доброкачественные опухоли почек обычно небольших размеров, расположены в поверхностных отделах почки и не вызывают изменений со стороны чашечек и лоханки. При больших доброкачественных образованиях рентгенологическая картина может соответствовать проявлениям злокачественной опухоли, и практически эти опухоли на пиелограмме дифференцировать не удается.
В последние годы все более широкое применение в диагностике опухолей почки приобретает аортография и почечная ангиография. Принцип исследования состоит во введении рентгеноконтрастного вещества в аорту центральнее отхождения от нее почечных артерий. Серия рентгеновских снимков позволяет получить последовательно ангиограмму, нефрограмму, флебограмму и экскреторную урограмму. Введение контрастного вещества в аорту или непосредственно в устье одной из почечных артерий (селективная почечная ангиография) осуществляется посредством чрескожной пункции бедренной артерии.
Ангиографическая диагностика опухолей почки основана на оценке прямых и косвенных признаков. К прямым признакам относятся изображения сосудов опухоли в артериальной фазе и диффузного пропитывания контрастным веществом опухоли в паренхиматозной фазе. Косвенными признаками являются главным образом изменения в сосудистой системе самой почки, а не опухоли (например, истончение сосудов, их раздвигание и т. д.).
В зависимости от характера васкуляризации злокачественные опухоли почки можно разделить на две группы: 1) аваскулярные, или гиповаскулярные; 2) гиперваскулярные.
К аваскуляриым или гиповаскулярным опухолям почки относятся аденома, аденокарцинома, метастазы в почку из легкого и других органов. В артериальной фазе в этих опухолях чаше всего отсутствуют собственно опухолевые патологические сосуды. Почечные сосуды пораженной части почки истончены, оголены, умеренно раздвинуты. В паренхиматозной фазе подобные опухоли слабо пропитаны контрастным веществом. Эгу группу опухолей очень трудно отличить от солитарной кисты почки.
К гиперваскулярным опухолям относится гипернефроидный рак, который в большинстве случаев дает типичную ангиографическую картину благодаря обильно развитым патологическим сосудам в самой опухоли. В ранней артериальной фазе видны инфильтрированные раздвинутые почечные сосуды. В поздней артериальной фазе выявляются сосуды самой опухоли. Они имеют неравномерный калибр, местами сужены, местами ампулообразно расширены, некоторые из них ампутированы. Наслаиваясь друг на друга, сосуды создают сеть патологической васкуляризации, характерную для гипернефроидного рака почки. В паренхиматозной (нефрографической) фазе, как правило, гипернефроидная раковая опухоль почки интенсивно пропитывается контрастным веществом и дает характерный пятнистый рисунок опухолевого узла, состоящего из чередующихся участков различной плотности с неправильными контурами. Иногда на нефрограмме видно гомогенное усиление тени опухоли, четко очерченной от здоровой почечной ткани.
Гипернефроидному раку почки свойственно скопление пятен различной формы, известных под названием «лужиц» или «озер» и зависящих от скопления контрастного вещества в деформированных сосудах опухоли Помимо изменений в самой почке, артериоангиогра-фия позволяет определить степень вовлечения в опухолевый процесс почечных сосудов и аорты. В некоторых случаях удается получить контрастное изображение метастазов, расположенных в печени, а также косвенные данные об увеличении регионарных лимфатических узлов, пораженных метастазами. Эти дополнительные данные учитываются при разрешении вопроса об операбельности.
Особое значение приобретает диагностика забрюшинных метастазов гипернефроидного рака почки через различные сроки после нефрэктомии. Эти так называемые рецидивные опухоли почки в большинстве случаев представляют собой новообразования, разрастающиеся из элементов опухоли в участках неудаленной при нефрэктомии околопочечной клетчатки или из раковых клеток, попавших в рану при нарушении целостности опухоли во время операции.
Выявление указанной группы ретроперитонеальных опухолей при отсутствии отдаленных метастазов имеет большое практическое значение. С одной стороны, это важно для своевременного повторного оперативного вмешательства, с другой — намечающиеся успехи в химиотерапии метастазов гипернефроидного рака при удаленной первичной опухоли требуют установления точного топического диагноза с целью последующего динамического наблюдения за метастазами в процессе лечения.
Ангиографическое изображение забрюшинных метастазов гипернефроидного рака почки напоминает рентгенограммы первичной опухоли. Для артериальной фазы характерно расширение сосудов, питающих метастатическую опухоль. Ретроперитонеальные метастазы гипернефроидного рака почки, обнаруживаемые после нефрэктомии, чаще всего снабжаются кровью за счет расширенных поясничных артерий, реже — за счет вновь образованных сосудов, отходящих от аорты и ее крупных ветвей. В поздней артериальной фазе забрюшинные метастазы проявляются различной степенью патологической васкуляризации, изредка — образованием артерио-венозных фистул. Иногда в артериальной фазе патологические сосуды четко не дифференцируются и только в паренхиматозной фазе видно пропитывание контрастным веществом опухолевых узлов.
Опухоль почки приходится дифференцировать прежде всего с заболеваниями, при которых прощупывается опухоль и наблюдается гематурия. От опухолей органов брюшной полости почечную опухоль отличают на основании пиелографии и ее расположения по отношению к кишечнику при рентгенографии. Опухоль поджелудочной железы не отклоняет мочеточника. При поликистозных почках обычно прощупываются обе увеличенные почки и обнаруживается понижение их функции. При гидронефрозе нередко величина опухоли меняется в связи с периодическим опорожнением гидронефроза.
Гематурия при гидронефрозе бывает менее интенсивной и встречается редко. Большие трудности возникают при дифференцировании закрытого гидронефроза и пионефроза от опухоли почки. При пионефрозе, если мочеточник проходим для катетера, можно при катетеризации получить гной из растянутого пионефротического мешка. Гематурия при нефрите сопровождается повышенным содержанием белка и цилиндров в моче; иногда наблюдаются отеки, повышенное артериальное давление. При туберкулезе почки гематурия не бывает столь интенсивной, как при опухоли; в моче почти всегда имеется примесь гноя. Для почечнокаменной болезни характерны приступообразные боли с типичной иррадиацией и неинтенсивной гематурией, наблюдаемой обычно вслед за началом приступа.
Диагностические сомнения обычно разрешаются с помошыо пиелографии. В некоторых случаях, когда пиелография не позволяет отличить опухоль от кисты, правильный диагноз может быть поставлен благодаря аортографии. Это исследование может выявить и небольшую опухоль почки, которая не вызывает деформации лоханки, а потому не распознается с помощью пиелографии. Аортография приобретает особое значение в тех случаях, когда пиелография не может быть выполнена по той или иной причине.
При больших опухолях правой почки с помощью венокаваграфии можно определить анатомо-топографическое соотношение опухоли и нижней полой вены, а также наличие крупных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить смещение, сдавление, прорастание и, наконец, полную окклюзию нижней полой вены. Эти данные оказывают большую помощь в решении вопроса об операбельности больного с опухолью правой почки.
Лечение. Единственным методом лечения опухолей паренхимы почки является нефрэктомия. Она показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима и нет противопоказаний к операции со стороны общего состояния больного. Наличие одиночного метастаза не является противопоказанием к удалению почки. В тех случаях, когда это возможно, метастаз должен быть удален. Наличие множественных метастазов является лишь относительным противопоказанием к операции. Нередко состояние больных с метастазами на некоторое, иногда довольно длительное, время после нефрэктомии улучшается. Операция уменьшает интоксикацию и избавляет больных от изнуряющих кровопотерь при повторяющейся гематурии.
Иногда очень трудно решить заранее вопрос о возможности удаления опухоли. Неподвижность опухоли при пальпации не всегда свидетельствует о том, что ее нельзя удалить. Поэтому в сомнительных случаях целесообразно шире ставить вопрос об операции, чтобы не лишать больного единственной надежды на продление жизни.
Нефрэктомия по поводу опухоли имеет некоторые особенности. Травма опухоли во время ее выделения может создать условия для мобилизации опухолевых клеток и распространения их в другие органы. Это обстоятельство диктует стремление к перевязке сосудов почечной ножки по возможности до мобилизации почки. В случаях, когда трудно подойти к ножке при внебрюшинной операции, рекомендуется вскрыть брюшную полость, обнажить сосуды почечной ножки и перевязать их.
Предварительная перевязка сосудов целесообразна еще и потому, что она предотвращает кровотечение и тем самым значительно облегчает и ускоряет выделение почки вместе со всей окружающей ее жировой клетчаткой. Поэтому для удаления больших опухолей почки всегда предпочтительнее прибегать к чрезбрюшиниому доступу. Перед перевязкой почечной вены рекомендуется ее ощупать. В случае обнаружения в ней опухолевого тромба, который иногда распространяется на нижнюю полую вену, оправдана попытка удалить тромб. С этой целью на нижнюю полую вену выше и ниже тромба накладывают мягкие зажимы, вену рассекают и удаляют тромб. Рану вены зашивают. При прорастании опухоли почки в нижнюю полую вену следует помнить, что она может быть перевязана только ниже впадения в нее почечных вен.
При неоперабельной опухоли почки возможно лишь симптоматическое лечение. Особые трудности возникают при лечении метастазов рака почки. Как опухоли почки, так и их метастазы обычно не чувствительны ни к рентгеновым лучам, ни к химиотерапевтическим препаратам. Известны лишь отдельные случаи временного успеха при лечении легочных метастазов гипернефромы типином, тиодипином, 5-фторурацилом и эндоксаном. При костных метастазах в редких случаях удается достигнуть эффекта применением фторбензотефа.
Очень редко удается достигнуть временного уменьшения метастазов гипернефромы с помощью гамма-терапии. При одиночных костных метастазах благодаря рентгенотерапии временно уменьшаются боли.
Благодаря использованию ангиографии стало возможным с большой долей вероятности судить о поражении забрюшинных лимфатических узлов, обнаруженных через различные сроки после нефрэктомии. В тех случаях, когда во вторичную опухоль не вовлечены крупные сосуды, возникает надежда на успешность хирургического вмешательства. При неудалимых забрюшинных метастазах назначаются те же химиопрепараты, что и при легочных метастазах. Вполне оправдано удаление одиночного метастаза, возникшего в легком или в конечности через 1—2 года и более после нефрэктомии. Такая операция (лобэктомия, пульмонзктомия или ампутация конечности) нередко приводит к длительной ремиссии. Прогноз в таких случаях тем лучше, чем больший срок отделяет повторное вмешательство от нефрэктомии.
Прогноз. Продолжительность жизни большинства неоперированных больных с опухолью почки от момента появления первых симптомов составляет 1—3 года. Вместе с тем известны единичные случаи более длительного выживания (5 лет и более).
Особенностью течения паренхиматозных опухолей почки является склонность к метастазированию в отдаленные органы, а также к прорастанию окружающих органов и тканей. Метастазы плотных опухолей почки наблюдаются почти во всех органах. Чаще всего они появляются в легких, лимфатических узлах у ворот почки, затем в печени и костях, реже в других органах. По мере роста первичной опухоли или усиленного метастазирования общее состояние больного прогрессивно ухудшается: исчезает аппетит, нарастают общая слабость, похудание. Тяжесть состояния усугубляется болями, а в некоторых случаях повторяющейся гематурией и повышенной температурой. Больные умирают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии, эмболии. Реже смерть наступает от метастазов в головной мозг, сердце, а также от массивного метастатического поражения легких.
Таким образом, прогноз для неоперированных больных следует считать неблагоприятным, несмотря на отдельные наблюдения, говорящие о длительном течении заболевания.
Результаты хирургического лечения опухолей почки пока еще нельзя считать удовлетворительными. Послеоперационная смертность составляет около 10%. В течение первых 3 лет после операции около 50% больных умирают от рецидива опухоли и метастазов. Лишь 25—35% больных живут 5 лет и дольше. Даже в случаях более длительного выживания о прогнозе для оперированных следует говорить с большой осторожностью, так как появление метастазов иногда наблюдается через 10 и даже 15 лет после нефрэктомии. Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения опухолей паренхимы почки связаны главным образом с запоздалой диагностикой (длительный период бессимптомного течения болезни), а также с большой склонностью этих опухолей к метастазированию.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
