«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Опухоли надпочечника встречаются довольно редко. Гораздо чаше наблюдаются метастазы в надпочечники из опухолей других органов. Ввиду сложного эмбрионального развития коркового и мозгового слоев надпочечника опухоли их делятся на две группы, отличающиеся одна от другой не только морфологически, но и клинически: 1) опухоли, исходящие из коркового слоя; 2) опухоли, исходящие из мозгового слоя.
ОПУХОЛИ КОРКОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКА. Среди всех злокачественных и доброкачественных новообразований опухоли надпочечника встречаются относительно редко. Еще реже обнаруживаются опухоли коры надпочечника. Так, за 20 лет в специализированной хирургической клинике Всесоюзного института экспериментальной эндокринологии находилось под наблюдением лишь 146 больных. Как правило, подавляющее большинство составляют женщины в возрасте 20—35 лет или дети.
Патологическая анатомия. Морфологическим субстратом гиперфункции коры надпочечников могут быть гиперплазия, аденоматоз, доброкачественные и злокачественные опухоли (кортикостерома, андростерома, кортикоэстрома, альдостерома и смешанные формы).
Клиника. Как правило, клиническая картина при доброкачественных и злокачественных опухолях коры надпочечника зависит от повышенного поступления в кровь стероидных гормонов, которые по своему патофизиологическому действию делятся на глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены.
Глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортикостерон и др.) действуют на углеводный и белковый обмен. Минералокортикоиды (альдостерон) регулируют обмен натрия и калия. Андрогены (андростерон и др.) дают эффект, аналогичный мужским половым гормонам.
Наиболее удачной следует признать классификацию гормонально-активных опухолей надпочечника, предложенную О. В. Николаевым в 1948 г. Автор делит эти опухоли на пять основных видов. Изменения, наступающие при кортикостероме, О. В. Николаев относит к «тотальному, или первичному, гиперкортицизму», а изменения, к которым приводят андростерома, кортикоэстрома и альдостерома,— к «парциальному гиперкортицизму». Рассмотрим клинику отдельных видов опухолей коркового слоя надпочечников.
Надпочечно-корковый (или адрено-кортикальный) синдром. Обусловлен повышенным выделением кортикостеромой всех основных стероидов коры надпочечников. В большом избытке выделяются глюкокортикоиды и минералокортикоиды, влияющие на углеводный, белковый, жировой и минеральный обмен.
Надпочечно-корковый синдром, или синдром Иценко — Кушинга, идентичен клинике болезни Иценко — Кушинга и имеет ряд особенностей в зависимости от возраста и пола больного. Первым симптомом заболевания у детей является изменение их внешнего вида. Признаки раннего полового и соматического созревания сочетаются с ожирением и особым цветом кожи. У девочек увеличиваются молочные железы, гипертрофируется клитор, преждевременно начинаются менструации, появляется оволосение на лобке, спине и конечностях. Наиболее характерным симптомом для детей обоего пола, как, впрочем, и для взрослых, является ожирение туловища, шеи, округление лица. На фоне ожирения у взрослых, как правило, худеют конечности. Лицо и туловище покрываются красно-синими пятнами. На коже, особенно живота и бедер, появляются полосы, как у многорожа вших женщин. Кожа туловища часто покрывается гнойничками.
Для взрослых больных кортикостеромой чрезвычайно характерны описанные выше ожирение и изменения кожи. Среди ранних симптомов у лиц обоего пола следует упомянуть появление гнойничков на коже, повышение артериального давления, у женщин — прекращение менструации, а также постепенное уменьшение молочных желез. У мужчин понижаются половое влечение и потенция. У больных обоего пола может развиться стероидный диабет.
Надпочечно-корковый вирильный (адрено-генитальный) синдром. Вызывается избыточным выделением андростеромой гормонов, оказывающих андрогенное действие. У мальчиков наблюдается преждевременное половое созревание и соматическое развитие. Резко увеличиваются наружные половые органы, грубеет голос, начинают расти усы, борода, появляется оволосение лобка и подмышечных впадин. У девочек и женщин обнаруживаются признаки омужествления (вирилизация). Увеличение клитора у девочек создает ложное впечатление гермафродитизма. Если андростерома развивается у девочки после наступления менструаций или у женщины, менструации прекращаются, меняются лицо и фигура, в них появляются мужские черты, грубеет голос, растут борода, усы, на голове редеют волосы.
Надпочечно-корковый с феминизмом (эстрогенно-генитальный) синдром. Обусловлен выделением феминизирующей опухолью коры надпочечника — кортикоэстромой — большого количества эстрогенов. Встречается крайне редко. Эстрогенно-генитальный синдром наблюдается главным образом у молодых мужчин. Больные жалуются на общую слабость, увеличение молочных желез, ожирение, выпаление волос на лице, половую слабость. Не все перечисленные симптомы всегда встречаются одновременно. Наиболее частым признаком кортикоэстромы является гинекомастия.
Первичный альдостеронизм, или синдром Конна. В основе заболевания лежит избыточное выделение альдостерона аденомой коры надпочечника Для синдрома Конна свойственны приступы мышечной слабости, длящиеся от нескольких дней до 2 недель, мышечные судороги, иногда паралич нижних конечностей, сильная головная боль, гипертония. В сыворотке крови уменьшается количество калия, что подтверждается характерными для гипокалиемии изменениями на электрокардиограмме. Имеются сообщения и о нормокалиемической форме первичного альдостеронизма. В моче больных повышено количество альдостерона и калия, в то время как количество 17-кетостероидов и 17-гидроксикортикостероидов остается нормальным. Моча щелочная, с низким удельным весом.
Смешанная форма гиперкортицизма. Сюда относятся больные с признаками различных синдромов, что обусловлено наличием у них опухолей коры надпочечника со смешанным гистологическим строением (кортикоандростерома или кортикоальдостерома). «Чистые» опухоли типа кортикостеромы. альдостеромы и им подобные встречаются редко. Чаще обнаруживаются смешанные опухоли с преобладанием признаков того или иного синдрома.
Диагностика. При распознавании опухолей коры надпочечника учитываются главным образом данные анамнеза и клинические признаки болезни, описанные выше. Диагноз подтверждается рентгенологическими исследованиями и лабораторными данными. При обычной рентгенографии и томографии в условиях ретропневмоперитонеума надпочечники видны в виде треугольных теней, расположенных над верхними полюсами почек. При опухолях надпочечника определяются увеличение размеров его тени, большая плотность ее и изменение формы. Тень надпочечника округляется, очертания его становятся выпуклыми. Нередко исчезает воздушная прослойка между верхним полюсом почки и основанием надпочечника.
Для дифференциальной диагностики с опухолью верхнего полюса почки целесообразно одновременно с ретропневмоперитонеумом произвести ретроградную пиелографию или инфузионную урографию. Лучшим методом рентгенологической диагностики опухолей коры надпочечника является аортография.
У больных с кортикостеромой незначительно увеличено содержание 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов в суточной моче. При андростероме количество выделяемых 17-кетостероидов повышено очень резко: оно в 10—100 раз выше, чем у здорового человека. Следует помнить, что у женщин количество 17-кетостероидов в моче может быть также сильно увеличено при арренобластоме яичника. Мужчины, страдающие кортикоэстромой, выделяют с мочой повышенное количество эстрогенов.
Надпочечно-корковый синдром при кортикостероме (синдром Иценко—Кушинга) следует отличать от болезни Иценко—Кушинга, при которой имеется гиперплазия коркового слоя обоих надпочечников. Согласно современным представлениям, болезнь Иценко—Кушинга связана главным образом с поражением межуточно-гипофизарной системы. Только у 1/10 больных заболевание зависит от базофильной опухоли гипофиза. Нередко диагностические сомнения разрешаются лишь с помощью люмбо- или лапаротомии.
Надпочечно-корковый вирильный синдром при андростероме приходится дифференцировать с вирильными чертами у женщин, страдающих арренобластомой — омужествляюшей опухолью яичника или кистами яичниками. При андростероме обнаруживается большое количество 17-кетостероидов в моче и с помощью супраренопневморентгенографии может быть установлено увеличение одного из надпочечников. Эти признаки отсутствуют при арренобластоме, которая приводит к изменениям в яичнике, определяемым при гинекологическом исследовании.
Лечение. Единственным методом лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей коры надпочечника является удаление новообразования хирургическим путем. В течение последних лет результаты операций улучшились благодаря успехам анестезиологии и, главное, применению кортикостероидных препаратов для профилактики острой адренокортикальной недостаточности в послеоперационном периоде. При гормональноактивных опухолях коры одного надпочечника, как правило, наблюдается атрофия коркового слоя другого. Поэтому, если не провести заместительную терапию кортикостероидными препаратами после удаления опухоли, наступает смерть от острой надпочечниковой недостаточности.
Существует три хирургических доступа к опухоли надпочечника: трансторакальный, трансперитонеальный и экстраперитонеальный. Чрезбрюшинный доступ целесообразно использовать в тех случаях, когда точно не установлена сторона поражения. Во время операции на правом надпочечнике ввиду его близости к нижней полой зене возникает опасность ее ранения. При операции на левом надпочечнике требуется осторожность во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы.
ОПУХОЛИ МОЗГОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКА. В мозговом веществе надпочечника развиваются опухоли, исходящие из нервной и хромаффинной ткани. Зрелые доброкачественные опухоли из элементов нервной ткани называют ганглионевромами, а из хромаффинной ткани — феохромоцитомами. Незрелые злокачественные опухоли мозгового вещества надпочечника из нервной ткани известны под названием симпатобластом, а из хромаффинной — феохромобластом. Чаще всего встречаются феохромоцитомы. Они возникают не только в мозговом веществе надпочечника, но в 10% случаев могут развиваться из хромаффинной ткани забрюшинно расположенных участков симпатической нервной системы (параганглиомы).
Морфологически феохромоцитомы и параганглиомы являются доброкачественными опухолями. Однако известны случаи феохромоцитом с множественными метастазами. Приблизительно у 10% больных феохромоцитомы переходят в злокачественные феохромобластомы.
Хромаффинная ткань в феохромоцитомах и параганглиомах выделяет в кровяное русло повышенное количество адреналина и норадреналина. Периодически поступая в кровь, эти вещества приводят к приступообразным подъемам артериального давления, которые сопровождаются гипергликемией и глюкозурией.
Клиника. Особенности клинического течения феохромоцитомы зависят от количества и ритма выделения ею в кровь катехоламинов (адреналин и норадреналин). Феохромоцитома проявляется внезапно наступающими приступами пароксизмальной гипертонии, тахикардии и сильной головной боли. Иногда во время приступа наблюдаются боли в области сердца, одышка, рвота, обильное потоотделение. Частота приступов весьма вариабельна; иногда промежутки между ними доходят до года. Постепенно приступы учащаются, гипертония становится постоянной.
Феохромоцитомы с характерной симптоматикой по своему течению могут быть разделены на две основные формы: пароксизмальную и постоянную. Кроме этих форм, следует упомянуть редко встречающиеся феохромоцитомы с атипичным или бессимптомным течением.
Пароксизмальная форма клинически характеризуется периодически повторяющимися подъемами артериального давления. Во многих наблюдениях удается связать возникновение приступа с определенным внешним воздействием, играющим роль провокационного фактора. Так, например, приступ может быть вызван пальпацией опухоли, физическим напряжением, охлаждением, положительными и особенно отрицательными эмоциями. Известны случаи провокации приступа пароксизмальной гипертонии приемом обильной пищи или, наоборот, длительным голоданием.
При постоянной форме течения феохромоцитомы в отличие от пароксизмальной у больных отсутствуют светлые промежутки. Чаше всего постоянная форма является дальнейшей стадией развития пароксизмальной формы течения феохромоцитомы.
Злокачественные феохромоцитомы, или феохромобластомы, составляют в среднем 10% опухолей хромаффинной ткани. Клиника феохромобластом характеризуется прежде всего признаками, свойственными злокачественным новообразованиям вообще. Кроме того, при феохромобластоме могут наблюдаться симптомы, характерные для феохромоцитомы. Иногда после удаления феохромобластомы могут остаться метастазы, выделяющие повышенное количество катехоламинов. Поэтому симптомы, свойственные физиологическим активным опухолям хромаффинной ткани, могут не исчезнуть после удаления феохромобластомы при оставленных метастазах.
Диагностика. Нетрудно распознать феохромоиитому в тех случаях, когда четко вырисовывается клиника пароксизмальной гипертонии с перечисленными выше симптомами. Гораздо труднее диагностировать эту опухоль при постоянной форме течения заболевания, когда в анамнезе нет указаний на пароксизмы. Здесь приходят на помощь клинические пробы, лабораторные и рентгенологическое исследования.
Смысл клинических проб состоит в искусственном раздражении опухоли физическими или химическим факторам с целью вызвать подъем артериального давления. Так, например, пальпация области предполагаемой опухоли может дать такой эффект.
Депрессорные пробы основаны на использовании средств, понижающих артериальное давление у лиц, страдающих феохромоцитомой. К этим так называемым адренолитическим веществам относятся фентоламин (регитин), тропафен и др. Как показали исследования многих авторов, у большинства больных во время приступа пароксизмальной гипертонии повышается уровень сахара в крови (выше 200 мг%) и увеличивается количество сахара в моче (до 5%). Приблизительно у половины больных феохромоцитомой повышен основной обмен. Эти обстоятельства также могут быть использованы в диагностике феохромоцитомы.
Определение катехоламинов (адреналина и норадреналина) в моче является одним из важнейших методов лабораторной диагностики феохромоцитомы. Интересно отметить, что повышенное количество катехоламинов наблюдается не только во время кризов, но и в промежутках между ними, а также при постоянной форме течения феохромоцитомы, что делает это исследование особенно ценным. Рентгенодиагностика опухолей мозгового слоя надпочечника не отличается от таковой при опухолях коры надпочечника (см. выше).
Лечение. Единственным эффективным методом лечения феохромоцитомы является операция. Успех оперативного лечения зависит от тщательной предоперационной подготовки, радикальности вмешательства, умелого ведения наркоза и послеоперационного периода. Предоперационная подготовка при пароксизмальной гипертонии сводится к устранению факторов, провоцирующих приступ, а также к назначению адренолитических средств для предупреждения и купирования приступов.
Чем раньше произведена операция по поводу феохромоцитомы или феохромобластомы, тем лучше прогноз. Если после удаления опухоли гипертония не исчезает, значит, наступили необратимые изменения во внутренних органах или нервной системе. Сохранение гипертонии после операции может зависеть и от наличия феохромоцитомы в другом надпочечнике или вне его, а также от метастазов опухоли, продуцирующих катехоламины.
Результаты операций по поводу хромаффинных опухолей последнее время улучшились ввиду возможности применения перед и во время вмешательства адренолитических средств, так же как и заместительной терапии в послеоперационном периоде.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
