«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак предстательной железы встречается довольно часто и составляет около 5% всех злокачественных новообразований у мужчин. Заболевание обычно наблюдается после 50 лет. В основном раком предстательной железы заболевают в возрасте 60—70 лет.
В последнее время установлена связь между этим заболеванием и нарушением корреляции андрогенов и эстрогенов в организме больного. Рядом экспериментальных и клинических наблюдений подтверждается зависимость рака предстательной железы от андрогенной функции яичек. Так, например, удалось получить экспериментальный рак предстательной железы у крыс с помощью введения им андрогенов. Общеизвестно обратное развитие рака предстательной железы у человека при лечении эстрогенами.
Клиника. Рак предстательной железы может длительное время протекать бессимптомно, поэтому больные в начальной стадии заболевания никаких жалоб не предъявляют. В этих случаях рак предстательной железы может быть обнаружен при профилактическом осмотре либо случайно при пальцевом ощупывании через прямую кишку по поводу какого-либо другого заболевания.
В большинстве наблюдений симптомы заболевания появляются при распространенном раке. До возникновения метастазов основные жалобы больных не отличаются от таковых при аденоме предстательной железы и сводятся к различным расстройствам акта мочеиспускания. Больные жалуются на учащение позывов к мочеиспусканию, причем ночное мочеиспускание становится более учащенным, чем дневное. Почти половина больных испытывают затруднение, натуживание при мочеиспускании. Нередко наблюдается мочеиспускание вялой, тонкой струей с перерывами, иногда каплями, с чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Последнее ощущение иногда трактуется больными как неудовлетворенность актом мочеиспускания. Часто этот признак сочетается с наличием того или иного количества остаточной мочи. Иногда, несмотря на чувство .неполного опорожнения мочевого пузыря, остаточная моча отсутствует. В отличие от аденомы предстательной железы задержка мочи при раке очень редко бывает первым симптомом заболевания.
Гематурия при раке предстательной железы наблюдается не часто. Видимо, как и при аденоме, она зависит от венозного стаза вследствие сдавления опухолью вен мочевого пузыря в шеечном отделе. Вместе с тем гематурия иногда может быть проявлением прорастания опухолью стенки мочевого пузыря. Прорастания рака предстательной железы в прямую кишку обычно не наблюдается. При интенсивном росте опухоли в сторону прямой кишки может суживаться просвет последней, что приводит к запору, болям при дефекации, ложным позывам.
По мере роста опухоли, а иногда и в самом начале заболевания, появляются болезненные ощущения в заднем проходе, чувство давления на промежность, боли в крестце, пояснице и ногах.
Характерной особенностью рака предстательной железы является метастазирование в костную систему. Многочисленные наблюдения показали, что метастазы рака предстательной железы во внутренних органах без костных метастазов встречаются крайне редко. Метастазы локализуются чаще всего в костях таза, крестце, поясничном отделе позвоночника, в шейке бедра. Значительно реже метастазами поражаются верхние отделы позвоночника, ребра, череп, еще реже трубчатые кости конечностей.
Метастазы рака предстательной железы в костях у некоторых больных появляются довольно рано и служат причиной пояснично-крестцовых болей. Эти боли бывают иногда первым и единственным симптомом заболевания. Вместе с тем приходится длительно наблюдать больных с метастазами в кости, которые протекают совершенно бессимптомно. Изредка встречаются метастазы в паховых лимфатических узлах.
К поздним проявлениям рака предстательной железы относятся симптомы со стороны верхних мочевых путей. Они возникают вследствие распространения опухоли по дну мочевого пузыря к устьям мочеточников, которые подвергаются компрессии в месте их впадения в мочевой пузырь. Следствием этого является нарушение динамики опорожнения верхних мочевых путей и последующая функциональная недостаточность почек. При этом появляются боли в области почек, сухость во рту, жажда.
До последних лет мы пользовались следующей классификацией рака предстательной железы.
Стадия I — одиночные раковые узлы не выходят за пределы капсулы, метастазов нет.
Стадия II — опухоль занимает большую часть предстательной железы и прорастает ее капсулу, метастазов нет.
Стадия III: а) опухоль занимает всю предстательную железу и прорастает в окружающие ткани и органы, метастазов нет; б) раковый процесс в предстательной железе соответствует I или II стадии, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV — опухоль прорастает в окружающие ткани и органы. Имеются множественные метастазы.
В настоящее время мы пользуемся клинической классификацией, составленной в соответствии с международной классификацией для рака простаты в следующем виде.
Т — первичная опухоль.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
T1 — опухоль занимает менее половины простаты и окружена нормальной на ощупь тканью железы.
Т2 — опухоль занимает половину простаты или более, но не вызывает ее увеличения или деформации.
Т3 — опухоль привела к увеличению или деформации простаты, но не выходит за пределы органа.
Т4 — опухоль прорастает окружающие ткани и (или) органы.
N — регионарные лимфатические узлы.
Nx— оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно. Символ х в дальнейшем при получении данных гистологического исследования лимфатических узлов может быть дополнен: х- или х+.
N1 — наличие метастазов в подвздошных и (или) паховых лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы.
М0 — отдаленных метастазов нет.
M1 — метастазы в костях.
М2 — метастазы в других органах с поражением или без поражения костей.
До тех пор, пока рак предстательной железы протекает без метастазов, без осложнений в виде гнойной инфекции мочевых органов и без сдавления мочеточников, общее состояние больных не страдает и трудоспособность не нарушается. Ухудшение общего состояния наблюдается при далеко зашедших опухолях, когда сказывается влияние раковой интоксикации, при метастатическом поражении скелета, когда больные страдают от болей, судорог и параличей и, наконец, при частых затрудненных и болезненных мочеиспусканиях.
Резкое ухудшение состояния больных наступает при явлениях азотемии. Последняя возникает либо от сдавления мочеточников, либо от гнойного пиелонефрита. Нарастание азотемии приводит больных к гибели при изнуряющей рвоте и прогрессивном похудании. Другая часть больных с распространенными метастазами погибает от раковой интоксикации и кахексии.
Диагностика. Основные данные для диагностики рака предстательной железы удается получить при пальцевом ощупывании предстательной железы через прямую кишку. В начальных стадиях заболевания в предстательной железе прощупывается одно или несколько ограниченных уплотнений, иногда хрящевой консистенции. Железа в целом в течение определенного времени может быть лишь несколько увеличенной или не увеличиваться совсем. У некоторых больных имеется очаг хрящевой плотности в одной из долей железы, в то время как другая доля представляется нормальной.
Иногда опухоль предстательной железы при пальпации определяется в виде конуса, вершиной обращенного в сторону прямой кишки. В определенном числе наблюдений железа, потерявшая четкие очертания, представляется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности. Слизистая прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат, почти всегда остается подвижной.
Наряду с указанной формой инфильтрации раком предстательной железы у отдельных больных можно прощупать тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы соответственно направлению семенных пузырьков. Однако основываться только на данных пальпации нельзя, так как хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения. Здесь на помощь приходят дополнительные диагностические средства.
Клинические анализы мочи и крови в ранних стадиях рака предстательной железы обычно патологии не представляют. Изогипостенурия и повышение уровня остаточного азота в крови наблюдаются лишь в поздних стадиях заболевания и зависят от компрессий тазовых отделов мочеточников или присоединившегося пиелонефрита. Количество кислой фосфатазы увеличено в сыворотке крови некоторых больных с запущенным раком предстательной железы без метастазов и у большинства больных с костными метастазами.
Существенную помощь в распознавании рака мог бы оказать цитологический анализ сока, добытого при массаже предстательной железы. Однако при подозрении на рак предстательной железы следует воздержаться от массажа, ибо он таит в себе опасность генерализации ракового процесса. Но, с другой стороны, при обнаружении атипичных клеток в соке предстательной железы, исследуемом по поводу подозрения на хронический простатит, больной подлежит детальному обследованию в стационаре.
С помощью цистоскопии можно видеть изменения в шейке мочевого пузыря, часто возникающие при раке предстательной железы. При распространении рака предстательной железы на шейку мочевого пузыря без прорастания слизистой оболочки последнего видна опухоль бледно-розового цвета, расположенная в области шейки, которая представляется фестончатой, покрытой отечной, иногда гиперемированной слизистой. Цистоскопическое исследование дает возможность обнаружить и прорастание рака предстательной железы в полость мочевого пузыря. Однако подчас трудно решить, имеется ли рак предстательной железы, проросший в мочевой пузырь, или рак пузыря, инфильтрировавший предстательную железу.
Рентгенодиагностика при раке предстательной железы состоит из двух разделов: рентгенографии костной системы и урографического исследования. В числе злокачественных новообразований, дающих метастазы в костную систему, рак предстательной железы занимает первое место. Метастазирование рака предстательной железы в кости выражается в виде одиночных очагов или множественных поражений. Для рака предстательной железы характерны остеобластическая или смешанная (остеобластическая с элементами остеолитической) формы метастазов. На рентгенограмме остеобластические метастазы имеют характер бесструктурной массы. При этом могут иметь место одиночные остеосклеротические очаги, расположенные на фоне нормального рисунка кости.
Чаще всего, однако, наблюдаются смешанные формы костных мегастазов, когда наряду с остеобластическим процессом имеет место осгеолитическое поражение кости. При этом чрезвычайно характерна пестрота рисунка, обусловленная чередованием уплотнения и разрежения костной ткани. Рентгенологическая картина метастазов рака предстательной железы настолько своеобразна, что дает возможность указать на первичный очаг даже в тех случаях, когда отсутствуют какие бы то ни было другие симптомы рака предстательной железы.
Урографическое исследование при раке предстательной железы выясняет функцию почек, динамику опорожнения почечных лоханок и мочеточников, а также изменения контуров дна мочевого пузыря. На урограмме, произведенной после внутривенного вливания 40 мл 40% раствора сергозина, при начальной стадии сдавления мочеточника контрастное вещество видно на всем его протяжении, мочеточник несколько расширен, лоханка еще не изменена. Нарастающее сдавление мочеточника приводит ко все большему его расширению; постепенно расширяются почечная лоханка и чашечки. При полной обтурации мочеточника имеет место выключение почки, что на урограмме выражается отсутствием контрастного вещества на стороне поражения.
Цистограмма при малых раковых узлах в предстательной железе обычно бывает нормальной. При более обширном раковом процессе без прорастания мочевого пузыря дно его на цистограмме приподнято. Прорастание рака предстательной железы в мочевой пузырь дает на цистограмме дефект наполнения. В случае понижения функции почек, малой емкости мочевого пузыря или, наоборот, большого количества остаточной мочи, в которой концентрация сергозина значительно падает, четкую нисходящую цистограмму получить не удается. При этом рентгенологическое исследование может быть дополнено ретроградной цистографией. После наполнения мочевого пузыря кислородом или 5% раствором сергозина производится прямой снимок и снимок в положении больного на столе в три четверти. В случае необходимости это исследование может быть дополнено томографией.
При подозрении на рак предстательной железы, когда отсутствуют метастазы в скелете, единственным методом, уточняющим диагноз, является биопсия. Проще и надежнее взять кусок из подозрительного участка предстательной железы с помощью специального троакара, вводимого через прямую кишку под контролем пальца. Диагностика с помощью трансректальной биопсии оказывается достоверной приблизительно в 90% случаев. Для диагностики рака предстательной железы достоверными должны считаться следующие объективные данные:
1) наличие типичных для рака предстательной железы костных метастазов;
2) положительный результат гистологического исследования кусочка из предстательной железы;
3) обнаружение рака в удаленной аденоме предстательной железы.
Любой из перечисленных признаков является для диагноза необходимым и в то же время достаточным. Рак предстательной железы приходится дифференцировать с банальным хроническим простатитом, туберкулезом, аденомой и камнями предстательной железы. При хроническом простатите нередко в анамнезе бывает острый простатит; в соке предстательной железы обнаруживается гной, мало лицетиновых зерен. Туберкулез предстательной железы часто сочетается с туберкулезом наружных половых органов и семенных пузырьков.
Отличить рак от аденомы предстательной железы, представляющей собой аденоматозные разрастания парауретральных желез, в типичных случаях нетрудно. При аденоме пальцевое ощупывание через прямую кишку обнаруживает равномерно увеличенную предстательную железу плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью и четкими контурами.
Трудности возникают при необходимости дифференцировать рад с аденомой, сопровождающейся воспалением собственно предстательной железы, а равным образом при одновременном заболевании аденомой и раком предстательной железы. В последнем случае при отсутствии метастазов правильный диагноз может быть поставлен только с помощью биопсии. Во избежание ошибки при подозрении на одновременное заболевание аденомой и раком не следует углубляться троакаром в предстательную железу, а взять кусочек из ее поверхностной части.
Отличить камни предстательной железы от рака помогает обзорный снимок, произведенный с наклоном тубуса так, чтобы центральный луч падал на область предстательной железы под углом 50—55 градусоа к горизонтальной плоскости. С помощью наклона тубуса удается избежать совпадения изображения лобковых костей и области предстательной железы.
Лечение. Радикальная операция при раке предстательной железы состоит в удалении всей предстательной железы вместе с ее капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря — расширенная («тотальная») простатэктомия. Рассчитывать на благоприятный результат операции можно лишь в I и II стадиях заболевания. Однако раковая опухоль в этих стадиях протекает в большинстве случаев бессимптомно и обнаруживается обычно случайно. Поэтому радикальная операция без предварительной гормонотерапии может быть произведена только у 5% больных раком предстательной железы.
Расширенная простатэктомия пока не получила широкого распространения еще и потому, что операция технически трудна, травматична, дает большую послеоперационную смертность и часто приводит к недержанию мочи и сужению мочеиспускательного канала. Введение в практику гормонального лечения, благодаря которому некоторых больных из неоперабельного состояния удается перевести в операбельное, расширяет круг больных, которым может быть произведена радикальная операция.
Техника расширенной простатэктомии при раке предстательной железы существенно отличается от простатэктомии по поводу аденомы. Способы простатэктомии при раке отличаются друг от друга в зависимости от оперативного доступа к пораженному органу. Существуют промежностный, седалищно-прямокишечный, крестцовый и позадилобковый способы.
При промежностном способе больной находится в положении, как при операции по поводу геморроя. Предварительно через уретру проводится катетер, который служит ориентиром и предохраняет мочеиспускательный канал от повреждения во время операции. Разрез кожи на промежности производят под углом, вершина которого направлена кверху. Можно пользоваться и дугообразным разрезом с выпуклостью, обращенной в сторону мошонки. При подходе к задней поверхности предстательной железы прямую кишку с помощью крючка отводят вниз. После обнажения предстательной железы и перепончатой части уретры последнюю рассекают в поперечном направлении. Через образовавшееся отверстие в мочевой пузырь вводят специальный «трактор», обе лопасти которого разводят в полости мочевого пузыря поворотом рукоятки инструмента.
Потягивание за «трактор» облегчает отделение предстательной железы и семенных пузырьков от окружающих тканей. Пересекают семявыносящие протоки. Над верхним краем опухоли рассекают переднюю стенку мочевого пузыря. После того как становятся видны устья мочеточников, разрез продолжают по дну мочевого пузыря со стороны слизистой оболочки вниз от устьев мочеточников. Предстательную железу удаляют единым блоком вместе с капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря. Края разреза мочевого пузыря сшивают на катетере с дистальной частью мочеиспускательного канала. Катетер (лучше полихлорвиниловая трубка) извлекают на 10—12-й день.
Преимущество промежностного доступа состоит в возможности иссечения кусочка опухоли для срочной биопсии в самом начале оперативного вмешательства. При позадилобковом способе тотальной простатэктомии производят дугообразный разрез над лобком. После рассечения лобково-предстательных связок из окружающих тканей выделяется предстательная железа и пересекается перепончатая часть мочеиспускательного канала. У боковых стенок таза отыскивают семявыносятцие протоки, после пересечения которых выделяют семенные пузырьки.
При этом особое внимание уделяют сохранению целости мочеточников. Опухоль частично остро, частично тупо отделяют от передней стенки мочевого пузыря, после рассечения которой становятся видны устья мочеточников. Опухоль предстательной железы вместе с семенными пузырьками и шейкой пузыря отделяют от дна пузыря ниже устьев мочеточников и удаляют. Уретро-везикальный анастомоз накладывают на катетере или полихлорвиниловой трубке. В нижний угол раны вводят пучок дренажей. Преимущество позадилобкового способа состоит в возможности удаления тазовых лимфатических узлов единым блоком вместе с предетательной железой и семенными пузырьками.
Седалищно-прямокишечный и крестцовый доступы применяют крайне редко. Подавляющему большинству больных во всех стадиях заболевания в течение всей жизни показано гормональное лечение, которое следует начинать с удаления яичек (кастрация). Через несколько дней после кастрации проводят первый курс лечения большими дозами эстрогенов. Внутримышечно вводят 2% раствор синэстрола (или диэтилсильбэстрола) по 3—4 мл ежедневно в течение 1 1/2—2 месяцев. В зависимости от переносимости препарата, побочных явлений (тошнота, потеря аппетита, болезненное набухание молочных желез, отеки) и изменений, наступающих в первичном очаге и метастазах, лечение синэстролом или диэтилстильбэстролом можно продлить в той же дозировке еще на 3—4 недели или уменьшить до 20—40 мг в день.
При интенсивных болях, связанных с костными метастазами, гормональное лечение может быть с симптоматической целью дополнено облучением пораженных участков скелета.
При раке простаты, особенно без костных метастазов, в первом курсе лечения с успехом может быть применен отечественный препарат фосфэстрол — аналог импортных препаратов хонван и днфостилбен. Фосфэстрол вводят внутривенно по 500 мг в день в течение 2—3 дней. В случае хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно доводят до 1000 мг и вводят его ежедневно в течение 3—5 недель. Хонван и дифостилбен назначают в такой же дозировке.
После достижения клинического эффекта в результате первого курса лечения синэстролом, диэтилстильбэстролом или фосфэстролом больных переводят на поддерживающую терапию. Последняя состоит в назначении значительно меньших доз тех же эстрогенов и праднизолона. С этой целью эстрогены назначают внутрь или внутримышечно из расчета 5—15 мг в день с небольшими перерывами в течение всей жизни больного. Преднизолон дают по 15—30 мг ежедневно. Весьма эффективным и в то же время удобным для больного яв лается внедрение в подкожную клетчатку пилюль синэстрола (5 г).
Этим методом в организме больного создается депо эстрогенов, из которого в сутки всасывается 30—40 мг препарата. Такое внедрение можно повторять каждые 4—5 месяцев.
Весьма успешно поддерживающее лечение больных раком простаты может производиться внутримышечными инъекциями эстрадурина по 40—80 мг 1 раз в 1—2 недели, препарата Progynon Depot (ФРГ) или Progynon Retard (Франция) по 100 мг внутримышечно 1 раз в 1—2 недели, а также таблетками микрофоллина или хлортрианизена (аналог американского препарата ТАСЕ). Импортные препараты Progynon Depot и Progynon Retard могут быть использованы и для интенсивной терапии, но тогда они назначаются по 100 мг каждые 3—5 дней.
Если на фоне поддерживающего лечения наступает клиническое ухудшение или повышается уровень кислой фосфатазы, необходимо назначить большие дозы эстрогенов по типу первого курса лечения. После достижения эффекта вновь переходят на поддерживающее лечение.
В результате гормонального лечения состояние большинства больных улучшается, проходят боли, восстанавливается нормальное мочеиспускание. Опухоль предстательной железы уменьшается, становится мягче, а иногда вовсе перестает прощупываться. Метастазы стабилизируются, а в некоторых случаях подвергаются обратному развитию.
Наряду с чувствительностью рака предстательной железы к эстрогенам наблюдается первичная резистентность опухоли, когда эстрогены не действуют на опухоль в самом начале лечения, и вторичная резистентность, при которой эстрогены перестают быть эффективными на каком-то этапе лечения.
Первичная резистентность рака предстательной железы в отличие от вторичной встречается очень редко. Причина резистентности неизвестна. Предполагается, что вторичная резистентность, наблюдаемая у мнргих больных, зависит от усиленной продукции андрогенов корой надпочечников после кастрации и эстрогенотерапии. В связи с этим при наступлении вторичной резистентности для подавления функции коры надпочечников рекомендуется комбинировать лечение эстрогенами с облучением гипофиза или назначением кортизона.
В случаях прорастания опухолью шейки мочевого пузыря, которое приводит к полной задержке мочи, при затрудненной катетеризации производят трансуретральную электрорезекцию или накладывают надлобковый мочепузырный свищ. При компрессии опухолью тазовых отделов обоих мочеточников, угрожающей больному анурией, показано наложение пиело- или нефростомы. Наряду с этими паллиативными вмешательствами должна быть продлена гормонотерапия.
Прогноз при раке предстательной железы плохой. Оставленные без лечения больные погибают в течение года от момента появления первых признаков болезни. Исключение составляют редкие наблюдения так называемого доброкачественного течения, когда больные, обычно глубокие старики, в течение нескольких лет после распознавания рака предстательной железы чувствуют себя удовлетворительно.
Гормональное лечение значительно улучшает прогноз, хотя и редко приводит к полному излечению. По данным различных авторов, 20—60% больных раком предстательной железы, леченных гормональными препаратами, живут более 3 лет.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
