«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак полового члена составляет в среднем 1—1,5% злокачественных опухолей у мужчин. Приблизительно у 1/4 больных рак полового члена наблюдается в возрасте 20—40 лет, у остальных — в 40—70 лет. В последнее время большинство исследователей склоняется к канцерогенной теории возникновения рака полового члена, согласно которой содержимое препуциального мешка, в частности смегма, имеет в своем составе канцерогенные вещества. Смегма скапливается при нечистоплотности у лиц с длинной крайней плотью или при сужении ее (фимоз).
Наличие канцерогенных факторов в содержимом препуциального мешка подтверждается тем, что рак полового члена располагается исключительно на головке или внутреннем препуциальном листке. Канцерогенные свойства смегмы доказаны и в опытах на животных. В частности, удалось получить рак матки у мышей путем введения им во влагалище человеческой смегмы. Часто развитию рака предшествуют воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, а также остроконечные кондиломы, которые при гистологическом исследовании имеют строение папиллом.
Патологическая анатомия. Рак полового члена развивается из эпителия, покрывающего его головку и внутренний листок крайней плоти При микроскопическом исследовании опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с различной степенью ороговения. Метастазы появляются вначале в паховых, а затем в подвздошных лимфатических узлах В запущенных случаях поражаются поясничные и медиастинальные лимфатические узлы, подкожная клетчатка живота и ягодиц, печень, легкие, кости. Редкие случаи рака на наружном листке крайней плоти или на коже, покрывающей тело полового члена, должны быть отнесены к нозологической форме рака кожи полового члена.
Клиника. Наиболее частой локализацией рака полового члена являются головка и внутренний листок крайней плоти. Различают три формы клинического проявления рака полового члена: сосочковую, язвенную и узловатую. При сосочковой форме рака опухоль имеет ворсинчатое строение и по своему виду напоминает цветную капусту. Опухоль инфильтрирует подлежащие ткани и, изъязвляясь с поверхности, выделяет гнилостную жидкость с небольшой примесью крови. Язвенная форма характеризуется появлением небольшой язвы с резкими границами и плотными краями. Язва медленно растет по поверхности, но интенсивно инфильтрирует подлежащие ткани. Узловатая форма начинается с уплотнений, нередко распространяющихся на кавернозные тела. По мере роста эти узлы иногда распадаются и, вскрываясь, образуют свищи с гнойным, ихорозным отделяемым.
Четкое деление на клинические формы возможно лишь в начале заболевания. Независимо от клинической формы раковая опухоль постепенно захватывает все большие участки полового члена, а иногда распространяется на мошонку, яички, промежность, предстательную железу и тазовые кости. При этом возникают мучительные боли. Медленно развивается кахексия. Наряду с этим могут появиться метастазы в поверхностных и глубоких паховых, а затем подвздошных лимфатических узлах. Метастазы во внутренних органах встречаются крайне редко. Иногда наблюдается изъязвление метастатических узлов в паховой области с образованием свищей и язв.
Различают четыре стадии рака полового члена.
Стадия I. Небольшая опухоль или язва, ограниченная кожей головки полового члена или внутренним препуциальным листком.
Стадия II. Опухоль или язва, частично распространяющаяся на пещеристые тела, без метастазов.
Стадия III. Опухоль, занимающая не более половины полового члена и разрушающая пещеристые тела. Метастазы в паховых лимфатических узлах.
Стадия IV. Опухоль, занимающая большую часть полового члена, массивные неподвижные регионарные метастазы. Сюда относится опухоль с переходом на соседние органы или наличием отдаленных метастазов.
Комитет по классификации злокачественных опухолей Международного противоракового союза предложил следующую классификацию рака полового члена.
Международная классификация по системе TNM
Т — первичная опухоль.
Tis — преинвазивная карцинома, так называемая carcinoma in Situ
Т0 — Первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная.
Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерений с незначительной инфильтрацией.
Т3 —опухоль более 5 см в наибольшем измерении или опухоль любой величины, с глубокой инфильтрацией, включая уретру.
Т4 — опухоль, инфильтрирующая соседние структуры.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — лимфатические узлы не прощупываются.
N1 — смещаемые лимфатические узлы с одной стороны.
N1а — лимфатические узлы расцениваются как неметастатические.
N1б — лимфатические узлы расцениваются как метастатические.
N2 — смещаемые лимфатические узлы с обеих сторон.
N2a — лимфатические узлы расцениваются как неметастатические.
N2б — лимфатические узлы расцениваются как метастатические.
N3 — несмещаемые лимфатические узлы.
М — отдаленные метастазы.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
М1 — имеются отдаленные метастазы.
Течение заболевания в большинстве случаев длительное. У нелеченных больных по мере распространения опухоли медленно развивается кахексия, которая приводит к смерти.
Диагностика. Рак полового члена обычно диагностируется легко. Затруднения встречаются главным образом при фимозе. Малейшее подозрение на новообразование полового члена при фимозе диктует вскрытие препуциального мешка.
Сосочковую форму рака полового члена следует дифференцировать от остроконечных кондилом, которые обычно бывают множественными и не инфильтрируют кожу. Язвенную форму рака нетрудно отличить от эритроплазии полового члена, которая представляет собой уплотнение красного цвета, без признаков инфильтрации и изъязвления. Отличить сифилитическую язву помогают положительная реакция Вассермана и обнаружение в отделяемом язвы бледной спирохеты.
В распознавании метастазов в регионарных лимфатических узлах и отличии их от воспалительной гиперплазии помогает лимфография. Во всех сомнительных случаях как в отношении первичного очага, так и метастазов в паховых лимфатических узлах рекомендуется прибегнуть к цитологическому исследованию или биопсии.
Лечение. Лучшие результаты при лечении рака полового члена дает комбинированный метод с использованием хирургического вмешательства и лучевого воздействия. Благодаря предоперационной лучевой терапии становится возможным оперативное вмешательство гораздо меньшего объема, чем при только хирургическом лечении.
Существует методика самостоятельного лучевого лечения в самых начальных формах заболевания. Применяется близкофокусная рентгенотерапия или радиевая терапия.
Близкофокусная рентгенотерапия заключается в облучении опухоли на специальном рентгенотерапевтическом аппарате с применением разовой дозы 300—500 рад и суммарной дозы 6000 рад. Облучение производится ежедневно. Лечение может быть проведено в амбулаторных условиях.
Радиевая терапия возможна в двух модификациях: 1) внутритканевое введение в опухоль радионосных игл; суммарная доза излучения 6000 рад. 2) радиевая терапия с помощью муляжа — аппликации радиоактивных препаратов на расстоянии 1—2 см от опухоли; общая доза 6000—7000 рад.
При небольшой раковой опухоли головки полового члена (I стадия) после стихания реактивных явлений целесообразно иссечь электроножом остатки новообразования в пределах здоровых тканей. Если раковая опухоль ограничена препуциальным листком, лучше произвести электроэксцизию крайней плоти без предварительного облучения.
У больных, леченных описанными методами по поводу рака полового члена I стадии, должно быть установлено тщательное наблюдение за состоянием паховых лимфатических узлов. Во II стадии проводится лучевое лечение по приведенной выше схеме с последующей экономной ампутацией полового члена, отступя на 1—1,5 см от края опухоли, и удалением паховых лимфатических узлов.
В III стадии заболевания лечение первичного очага производится так же, как и во II стадии. При переходе ракового процесса на яички необходимо произвести змаскуляцию. Отличительной чертой при лечении больных раком полового члена III стадии является то, что второму этапу лечения — операции на путях лимфооттока — должно быть предпослано предоперационное облучение лимфатических узлов. Это облучение проводится на рентгенотерапевтических аппаратах и тепегаммаустановках. Разовая доза 200—300 рад, суммарная — 2500—4000 рад. После стихания реактивных явлений производится двусторонняя операция Дюкена с обязательным удалением подвздошных лимфатических узлов на стороне поражения паховых лимфатических узлов. В IV стадии проводится симптоматическое лечение.
Прогноз. У больных, подвергнутых лечению, он тем лучше, чем раньше оно начато. Почти у всех больных в I стадии наблюдается стойкое излечение. Через 5 лет практически здоровы до 70% больных, у которых комбинированное лечение было начато во II стадии, и приблизительно 60% больных, начавших лечение в III стадии.