«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Доброкачественные опухоли яичников составляют 80% всех новообразований этого органа. Встречаются у женщин в любом возрасте, но преимущественно в 40—60 лет. Эпителиальными доброкачественными опухолями яичника являются серозная (сецернирующая цилиоэпителиальная) кистома и псевдомуцинозная кистома. Эти опухоли составляют 60% новообразований яичника.
СЕРОЗНАЯ СЕЦЕРНИРУЮЩАЯ ЦИЛИОЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ КИСТОМА. В анамнезе у больных часто имеются указания на перенесенные воспалительные заболевания придатков матки и бесплодие.
Патологическая анатомия. Цилиоэпителиальные опухоли возникают из эпителия трубно-маточного типа, смещающегося на яичник в эмбриогенезе или возникающего в результате метаплазии эпителия. Серозные кистомы — обычно односторонние опухоли, имеют форму одно- или многокамерных кист с гладкой внутренней и наружной поверхностью, со светлым серозным содержимым. Стенки полостей образованы соединительной тканью, выстланной различными видами эпителиальных клеток — от призматических и реснитчатых до низких кубических.
Клиника. Серозные кистомы небольших размеров обычно не вызывают никаких клинических симптомов. Иногда они проявляются в виде нарушений менструального цикла (усиление и удлинение менструаций или их прекращение). При серозных кистомах больших размеров увеличивается живот, появляются тянущие боли внизу живота и в поясничной области. Эти опухоли чаще бывают двусторонними и располагаются в непосредственной близости от матки. Подвижность их обычно ограничена из-за спаек или межсвязочного расположения опухоли. Иногда встречаются кистомы с длинной ножкой, и при ее перекруте возникают явления острого живота. Серозные кистомы, как правило, имеют гладкую поверхность и эластическую консистенцию.
ПРОЛИФЕРИРУЮЩАЯ СОСОЧКОВАЯ КИСТОМА. Пролиферирующая сосочковая кистома яичников — особое новообразование, при котором, несмотря на отсутствие элементов атипии в его строении, клиническое течение бывает отягощенным. Сосочковые, или пролиферируюшие, кистомы составляют около 1/4 всех цилиоэпителиальных опухолей. Они часто бывают двусторонними. Сосочковые разрастания покрывают не только внутреннюю, но и наружную поверхность кист. Содержимое вязкое, мутное, иногда геморрагическое. Микроскопически эти кистомы характеризуются сосочковыми разрастаниями эпителия с плотной или рыхлой стромой. В ряде случаев отмечается значительная пролиферация эпителия.
Пролиферирующие кистомы чаще озлокачествляются и могут обсеменять брюшину, чего не бывает при «спокойной» форме. В таких случаях заболевание сопровождается ранним появлением и быстрым нарастанием выпота в брюшной полости, а иногда и в плевральных полостях. Характерны для этой опухоли быстрая диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине и метастазирование в лимфатические узлы большого сальника. При дальнейшем росте опухоль выполняет весь малый таз и имеет вид неподвижных опухолевых узлов, плотно спаянных с маткой, мочевым пузырем и прямой кишкой. Общее состояние больных, несмотря на значительное распространение опухолевого процесса, долго может оставаться удовлетворительным.
ПСЕВДОМУЦИНОЗНАЯ КИСТОМА. Обычно развивается у женщин в возрасте 40—50 лет. В анамнезе указания на перенесенные воспалительные заболевания придатков матки и бесплодие встречаются редко. Псевдомуцинозные опухоли занимают второе по частоте место после цилиоэпителиальных. Клиническая характеристика во многом определяется особенностями их строения. Выделяют доброкачественную (кистозные и солидные), промежуточную (пролиферирующие) и злокачественную (рак) формы.
Патологическая анатомия. Псевдомуцинозная кистома — преимущественно односторонняя опухоль, чаще многокамерная. Состоит из кист различной величины, заполненных вязкой полупрозрачной массой (псевдомуцин), а иногда с гноевидным или геморрагическим содержимым. Они могут достигать 40—50 см в диаметре при весе до нескольких килограммов. Кисты выстланы высоким эпителием, образующим слизь. Для пролиферирующих кистом характерно наличие истинных сосочков с анаплазией эпителия: его многоядерностью, отсутствием секреции, полиморфизмом ядер и увеличением количества митозов.
Клиника. Псевдомуцинозные кистомы, имея длинную ножку и большой вес, могут быть подвижными и чаще, чем серозные, вызывать внезапный перекрут ножки опухоли и связанные с ним симптомы острого живота. Подобные же явления развиваются и при разрыве оболочки кистомы. Псевдомуцинозная кистома больших размеров, помимо симптомов, сходных с перечисленными выше при серозной кистоме, может вызвать нарушения со стороны кишечника и учащение мочеиспускания. Псевдомуцинозная кистома чаще бывает односторонней, она имеет туго-эластическую консистенцию и неровную крупнобугристую поверхность. Достигая значительных размеров, кистома может занимать большую часть брюшной полости; при этом подвижность ее резко ограничивается.
ПСЕВДОМИКСОМА ЯИЧНИКОВ. Псевдомиксома яичника встречается редко и является разновидностью псевдомуцинозной кистомы. Нередко в связи с разрушением эпителия, выстилающего псевдомуцинозную кистому, слизистый секрет проникает в толщу стенок, что способствует их разрыву. При попадании слизистой массы с обрывками эпителия в брюшную полость возможно приживление эпителия на брюшине. Эпителий может распространяться на значительном протяжении и выделять слизистый секрет в брюшную полость (псевдомиксома брюшины).
ФИБРОМА ЯИЧНИКА. Фиброма яичника — опухоль соединительнотканного происхождения. Встречается редко, составляя около 3% всех новообразований яичника.
Патологическая анатомия. Опухоль имеет строение, характерное для твердой фибромы, т. е. богата волокнистыми структурами и бедна клетками. Поверхность разреза фибромы яичника обычно белого цвета, имеет волокнистый рисунок.
Клиника. Фиброма яичника, как правило, односторонняя опухоль, имеющая круглую форму, очень плотную консистенцию, гладкую или крупнобугристую поверхность. В отличие от других доброкачественных новообразований фиброме яичника часто сопутствует асцит и гидроторакс. Триада симптомов — обнаружение плотной округлой опухоли в малом тазу, асцит и гидроторакс — получила название синдрома Мейгса по имени автора, описавшего этот синдром.
ОПУХОЛЬ БРЕННЕРА. Редкая форма новообразования яичников. Встречается у женщин в возрасте 50—60 лет. Название получила по имени автора, описавшего эту опухоль. Опухоль Бреннера одно- или двусторонняя, имеет овальную форму, бугристую поверхность и очень плотную консистенцию. Микроскопически среди фиброзной ткани видны эпителиальные островки плоскоклеточного типа и полости, выстланные призматическим эпителием. Изредка опухоль Бреннера сопровождается гиперэстрогенемией. При обследовании в малом тазу определяется округлой формы опухоль деревянистой плотности.
ТЕРАТОМА. Тератома возникает в результате эмбрионального порока развития. Она состоит из зрелых тканей и фрагментов тех или иных органов. В одних опухолях имеются продукты законченной дифференцировки всех трех зародышевых листков, в других — двух или одного. Встречаются редко, преимущественно у женщин в возрасте 20— 40 лет.
Патологическая анатомия. Тератомы бывают кистозными и солидными. Первые обычно представлены дермоидными кистами (зрелые тератомы), содержат эпидермис с его придатками, нередко закладки костей, хряща, кишечный эпителий. Солидные тератомы состоят из разнообразных, часто незрелых тканевых структур (тератобластомы) и имеют злокачественный характер.
Клиника. Тератома яичника обычно бывает односторонней, имеет относительно небольшие размеры и располагается кпереди и сбоку от матки. Опухоль медленно увеличивается в результате секреторной деятельности ее элементов, образования сала, слизи и т. п. По мере роста опухоли наблюдается спаяние ее с соседними тканями и органами. Описаны случаи прорыва содержимого тератомы в соседние полостные органы (мочевой пузырь, прямая кишка).
Диагностика. Если при клиническом обследовании в малом тазу обнаружена односторонняя подвижная опухоль с гладкой поверхностью, эластической консистенции, можно заподозрить доброкачественную опухоль яичника. Доброкачественная опухоль яичника обычно не сопровождается асцитом. Анамнестические данные иногда свидетельствуют о медленном росте новообразования. Исключение в клиническом течении доброкачественных опухолей яичников составляют серозные кистомы, которые часто бывают двусторонними, и фиброма яичника, которая сопровождается (хотя и не всегда) асцитам и гидротораксом. Ценным вспомогательным методом диагностики служит рентгенологическое исследование органов малого газа с предварительным введением газа в брюшную полость (пневмоперитонеум). Окончательный диагноз доброкачественной опухоли яичника устанавливается при чревосечении, в основном после гистологического исследования удаленной опухоли.
Доброкачественные опухоли яичников необходимо дифференцировать от ряда заболеваний. Рак яичника в начальной стадии, особенно развившийся в предсуществовавшей доброкачественной опухоли, не дает клинических признаков, позволяющих отличить его от доброкачественного новообразования. Поэтому все опухолевые образования яичников, даже не вызывающие у врача подозрение на озлокачествление, подлежат оперативному удалению и тщательному гистологическому исследованию с целью исключения рака (см. Рак яичника).
Хронические воспалительные заболевания придатков матки часто бывают двусторонними. Воспалительные тубоовариальные образования имеют причудливые нечеткие очертания, обычно спаяны с маткой, париетальной брюшиной малого таза и прилежащими органами, вследствие чего подвижность их резко ограничена, а пальпация вызывает болезненность. В анамнезе у больных частые обострения воспалительного процесса и длительное консервативное лечение.
Миома матки с подсерозно расположенным узлом представляет трудности для дифференциальной диагностики с кистомой яичника. Для этой цели применяют прием низведения шейки матки, захваченной пулевыми щипцами, вместе с маткой книзу. Передача движения на прощупываемую в малом тазу опухоль свидетельствует о непосредственной связи ее с телом матки. Положение кистомы яичника при этом диагностическом приеме не изменяется. Для дифференциальной диагностики используют и рентгенологические методы: пневмоперитонеум, чрезматочную висцеральную флебографию.
От беременности больших сроков кистому яичника значительных размеров следует дифференцировать на основании вторичных признаков беременности, прослушивания сердцебиения плода и данных рентгеноскопии брюшной полости. Кистому яичника, имеющую длинную ножку и относительно свободно перемещаемую при исследовании в брюшной полости, следует дифференцировать с подвижными опухолями брюшной полости. Помимо данных объективного осмотра, в таких случаях в диагностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование с применением пневмоперитонеума.
Лечение. Оперативное. Операция, особенно у молодых женщин, может состоять в удалении яичников или придатков матки с одной стороны. Ограниченные оперативные вмешательства допустимы при возможности срочного гистологического исследования удаленной опухоли. У больных в преклимактерическом периоде и в менопаузе предпочтительно производить двустороннее удаление придатков и надвлагалищную ампутацию матки (при неизмененной шейке матки) или экстирпацию матки (при наличии сопутствующих заболеваний шейки матки). При появлении симптомов острого живота, возникших вследствие перекрута ножки доброкачественной опухоли яичника, необходимо срочное оперативное вмешательство — удаление опухоли.
Прогноз. Благоприятный. После операции, прошедшей без осложнений, трудоспособность восстанавливается через 1—2 месяца.