«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Злокачественные опухоли яичников составляют свыше 20% всех новообразований этого органа. Встречаются у женщин в любом возрасте, преимущественно от 40 до 60 лет.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ЯИЧНИКОВ. Наиболее часто в яичники метастазируег рак из желудка, тонкого и толстого кишечника, молочной железы и матки. Метастазы рака желудка и кишечника в яичники носят название опухолей Крукенберга, по имени автора, впервые описавшего их гистологическую структуру. При гистологическом исследовании в этих опухолях обнаруживаются атипические перстневидные клетки. Строма опухоли напоминает саркоматозную ткань.
Клиническое течение метастатического рака часто бедно симптомами и маскируется проявлениями основного заболевания. Только при большой опухоли появляются боли внизу живота и увеличиваются его размеры. Но иногда раньше выявляется опухоль яичника и лишь при обследовании других органов определяется ее метастатическое происхождение. Метастатические опухоли преимущественно двусторонние, имеют неравномерную консистенцию (местами плотная, местами эластическая) и бугристую поверхность. Опухоли, как правило, обладают подвижностью и сопровождаются появлением выпота в брюшной полости.
ТЕРАТОБЛАСТОМА. Тератобластома, относящаяся к редким злокачественным новообразованиям яичников, встречается у девушек и женщин в возрасте 20—30 лет. Развивается вследствие малигниэации тератомы. Опухоль имеет солидное строение, с низкой степенью дифференцировки тканей, с выраженным полиморфизмом и атипией клеток. Характеризуется быстрым ростом и злокачественным клиническим течением с диссеминацией и обширным метастазированием по лимфатическим путям.
САРКОМА. Саркома яичника встречается исключительно редко. Опухоль односторонняя, плодная, серо-белого цвета. В поздних стадиях опухоль становится рыхлой и проникает в окружающие ткани. Микроскопически чаще всего имеет строение круглоклеточной или веретеноклеточной саркомы. Клиническое течение злокачественное, сопровождается метастазированием по лимфатическим и кровеносным путям.
ГОРМОНАЛЬНОАКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. Характеризуются повышенной продукцией половых гормонов в организме, их воздействием на внешний облик женщины и на состояние органов, находящихся пол их влиянием. Составляют около 2% всех новообразований яичников.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома). Встречается редко в любом возрасте, но преимущественно в 50—60 лет. Получение опухоли типа гранулезоклеточной у животных позволяет предполагать, что развитие ее у женщин происходит под влиянием измененного гормонального равновесия из пролиферагов гранулезы в яичниках.
Гранулезоклеточная опухоль макроскопически представляет собой солидное или кистозно-солидное бугристое образование, сероватожелтого цвета на разрезе, часто с кровоизлияниями и участками размягчения. Опухоль чаше односторонняя. Микроскопическая картина ее разнообразна: преобладают мономорфные мелкие клетки, формирующие розетки и фолликулоподобные структуры. Клинически многие относят гранулезоклегочные опухоли к потенциально злокачественным, так как после операции могут возникать рецидивы и метастазы.
Симптоматология при гранулезоклеточной опухоли зависит от возраста больной. У девочек влияние опухоли выражается в преждевременном половом созревании, раннем развитии вторичных половых признаков, гипертрофии клитора и появлении маточных кровотечений. У менструирующих женщин при развитии опухоли наблюдается удлинение и усиление менструаций, появление кровотечений в межменструальном периоде, реже — прекращение менструаций. У женщин в глубокой менопаузе наступают явления «омоложения», циклические кровотечения, расцениваемые как возобновление менструаций; отмечаются ациклическое выделение крови, увеличение молочных желез, гиперплазия и полипоз слизистой оболочки матки. При обследования обнаруживают одностороннюю, туго-эластической консистенции опухоль с гладкой, иногда неровной поверхностью, нередко спаянную с маткой.
Текаклеточная опухоль (текома). Вторая разновидность эстрогенопродуцирующих опухолей. Встречается реже, чем гранулезоклеточная опухоль, преимущественно у женщин в менопаузе.
Текома — односторонняя опухоль, обычно подвижная, редко достигает больших размеров. Возникает из специализированной корковой стромы (теки) яичников. Макроскопически это плотная бугристая опухоль, на разрезе желтого цвета. Микроскопически она состоит из клеток корковой стромы яичника. Текаклеточная опухоль у больных в менопаузе вызывает такие же изменения, как и при гранулезоклеточной опухоли. Однако эстрогенное влияние гекаклеточной опухоли обычно выражено еще сильнее. Кроме гиперплазии эндометрия, этой опухоли часто сопутствуют гипертрофия миометрия, фибромиомы матки. Описаны случаи сочетания рака тела матки и текаклеточной опухоли яичника.
Арренобластома. Омужествляюшая опухоль яичника. Встречается очень редко у женщин любого возраста, но преимущественно в 20—35 лет. Как правило, это односторонняя небольшая опухоль плотной консистенции. Опухоль имеет форму небольшого плотного узла, заключенного в капсулу, на разрезе серого или желтоватого цвета. Состоит из веретенообразных, кубических или низкоцилиндрических клеток, похожих на сертолиевы. Начало развития арренобластомы характеризуется симптомами дефеминизации. Наступают аменорея, уплощение и атрофия молочных желез, отвращение к половой жизни, бесплодие. В дальнейшем появляются симптомы омужествления: фигура женщины становится угловатой, меняются привычные для женсксго липа контуры, грубеет голос, на коже появляются акне. Отмечаются обильный рост волос по мужскому типу на лице и теле, гипертрофия клитора.
Дисгерминома яичника. Редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из незрелых половых клеток. Наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Размеры дисгерминомы колеблются в широких пределах. Консистенция опухоли может быть плотной или мягкой (при обширных некрозах). На разрезе опухоль имеет серый цвет, иногда с участками кровоизлияния и некроза. Гистологически дисгерминома может напоминать сечиному или хорионэпителиому.
У девочек и молодых женщин дисгерминома часто развивается на фоне некоторых признаков инфантилизма, с поздним появлением первых менструаций или аменореей. Наблюдается недоразвитие молочных желез и наружных половых органов. Опухоль чаще возникает в одном яичнике, но бывает и двусторонней. При дисгерминоме отмечается повышенное содержание гонадотропного гормона в моче больных. Биологическая реакция на гонадотропины обычно положительная. Клиническое течение характеризуется выраженной злокачественностью опухоли и метастазированиеч по лимфатическим (парааортальные лимфатические узлы) и кровеносным (легкие, мозг) путям.
РАК ЯИЧНИКОВ. Рак яичников наблюдается в возрасте 40—50 лет. Возникает преимущественно в предшествующих доброкачественных опухолях, особенно в цилиоэпителиальной и реже, в псевдомуциозной кистоме.
Патологическая анатомия. Макроскопическая картина разнообразна - от кистозных полостей с небольшими рыхлыми бляшками на внутренней поверхности до сосочковых и солидных участков, мягкой консистенции, белого цвета, часто распадающихся. Опухоль может прорастать поверхность кист и проникать в брюшную полость. Микроскопически отмечаются резкий полиморфизм клеток и ядер, много митозов.
Клиника. Общее состояние больных в ранних стадиях рака яичника обычно не изменяется Иногда отмечается общая слабость, быстрая утомляемость. Первыми симптомами заболевания часто являются периодически появляющиеся тошнота, рвота, ощущение распиранья в подложечной области и тяжести внизу живота, а также запоры, сменяющиеся поносами. Опухоли, расположенные в дугласовом кармане или в области пузырно-маточной складки, даже небольшие, могут вызывать расстройства дефекации и мочеиспускания. По мере роста опухоли боли становятся постоянными, локализуются внизу живота, в подвздошных областях и в пояснице. Живот увеличивается за счет накопления асцитической жидкости в брюшной полости. Чаше нарушаются функция кишечника и мочеиспускание. Появляется выпот в одной или обеих плевральных полостях.
Общее состояние больных резко ухудшается, нарастают явления сердечно-легочной и сосудистой недостаточности, сопровождаемые одышкой, сердцебиением и отеками нижних конечностей. Рак характеризуется обычно двусторонним поражением яичников. Опухоли имеют неправильную форму, неравномерную консистенцию (местами плотная, местами эластическая) и бугристую поверхность. Часто отмечается расположение опухолей позади матки и ограничение их подвижности в результате спаянья с маткой или брюшиной дугласова пространства.
При раке яичников наблюдаются быстрый рост опухоли и появление метастазов в большом сальнике, а также по париетальной и висцеральной брюшине таза и брюшной полости. Опухолево измененный большой сальник прощупывается в верхней полонине живота в виде плотной лепешкообразной неподвижной опухоли. Наиболее часто отмечаются метастазы в парааортальные и надключичные лимфатические узлы, а также в пупок, печень и по плевре. Ниже приведены отечественная классификация рака яичника и международная классификация по системе TNM.
Отечественная классификация
Стадия I. Опухоль в пределах одного яичника и без метастазов.
Стадия II. Опухоль вышла за пределы яичника, поражая второй яичник, матку, одну или две трубы.
Стадия III. Опухоль распространилась на париетальную тазовую брюшину; метастазы в регионарные лимфатические узлы, сальник.
Стадия IV. Опухоль яичников прорастает соседние органы, мочевой пузырь, прямую кишку, петли кишок с диссеминацией по брюшине за пределами малого таза или с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и внутренние органы; асцит.
Международная классификация по системе TNM
Т — первичная опухоль.
T1 — опухоль поражает один яичник.
Т2 — опухоль поражает оба яичника.
Т3 — опухоль распространяется на матку или трубы.
Т4 — опухоль распространяется на другие окружающие органы.
Примечание. Наличию асцита в определении категории Т не придается значения.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — парааортальные лимфатические узлы не прощупываются.
N1 — парааортальные лимфатические узлы прощупываются.
М — отдаленные метастазы.
М0 — метастазов нет.
M1 — имеются имплантационные или другие метастазы.
(М1а — только в малом тазу, М1б — только в пределах брюшном полости, M1с — за пределами брюшной полости).
Диагностика. Рак яичника в начальной стадии не дает явных клинических признаков, отличающих его от доброкачественной опухоли. Определение в малом тазу опухоли неравномерной консистенции, с бугристой или слегка неровной поверхностью, ограниченной подвижностью, расположенной сбоку или позади матки, заставляет подозревать злокачественное новообразование яичника В начальной стадии рака яичника в крови часто наблюдаются ускорение РОЭ и лейкоцитоз.
В противоположность раку яичников со стертой клинической картиной в раннем периоде развития гормональноактивные опухоли уже в самом начале оказывают воздействие на внешний облик женщины и состояние гениталий. Появление маточных кровотечений, признаков «омоложения» и гиперплазии эндометрия при обнаружении в малом тазу одностороннего опухолевого образования яичника позволяет заподозрить гормональноактивную «оженствляющую» опухоль. Если же перечисленные симптомы возникли у женщины в менопаузе, а обнаруженная опухоль имеет плотную консистенцию, более вероятен диагноз текаклеточной опухоли.
Для гранулезоклеточной («оженствляющей») опухоли характерно развитие ее у менструирующих женщин, а сама опухоль имеет туго-эластическую консистенцию.
Дисгерминома чаще всего встречается у девочек и молодых женщин. Гормональное влияние при этой опухоли выражено слабее, чем у двух предыдущих, но чаще наблюдается дисфункция яичников. Появление омужествляющих симптомов при наличии опухоли в малом тазу обычно свидетельствует о развитии арренобластомы.
При распространенном раке яичников, сопровождающемся выпотом в брюшной, а иногда и в плевральных полостях при выраженных общих и местных симптомах заболевания установить клинический диагноз рака уже нетрудно. Иногда при небольшой первичной раковой опухоли отмечается диссеминация по брюшине и значительный асцит. В таких случаях во время гинекологического исследования нельзя получить четкие данные о состоянии внутренних гениталий. Дли уточнения диагноза после эвакуации асцитической жидкости необходимо повторить исследование. Асцитическая жидкость геморрагического характера наблюдается при саркоме яичника и формах рака с особо злокачественным течением. Желеобразное содержимое, полученное при пункции брюшной полости, характерно для псевдомиксомы яичников и брюшины.
Ценным вспомогательным методом диагностики рака яичников является цитологическое исследование асцитической жидкости. При раке яичников в асцитической жидкости обнаруживаются элементы злокачественного новообразования, чаще всего в виде сосочковых или железистых структур и разрозненных атипичных эпителиальных клеток. Сосочковые структуры без атипии и полиморфизма клеток характерны для папиллярной ципаденомы яичника. При опухолях яичников необходимо рентгенологическое обследование желудка и кишечника, чтобы исключить первичное поражение их раком. Для установления степени распространения рака и выявления возможного выпота в плевральных полостях обязательно проводится рентгеноскопия грудной клетки.
При подозрении на опухоль яичника типа дисгерминомы следует поставить реакцию мочи на гонадотропины, которая положительна при этой опухоли. Для того чтобы уточнить расположение злокачественной опухоли, не сопровождающейся асцитом, применяют рентгенологическое обследование в виде контрастной гистерографии на фоне пневмоперитонеума. В большинстве случаев окончательный диагноз злокачественной опухоли яичника устанавливается лишь при чревосечении или после гистологического исследования удаленной опухоли.
Злокачественные опухоли яичника следует дифференцировать с доброкачественными опухолями яичника и матки, воспалительными заболеваниями придатков и метастазами рака в яичники.
Доброкачественные опухоли яичников, обычно односторонние и подвижные, не сопровождаются асцитом (исключением является фиброма яичников). Миомы матки напоминают рак яичников в стадии его распространения на параметральную клетчатку и образования инфильтрата, окутывающего матку. Для дифференциальной диагностики имеют значение анамнестические данные, измерение длины полости матки маточным зондом (при миоме она обычно увеличена), гистеросальпингография с пневмоперитонеумом.
Воспалительные заболевания придатков матки особенно подозрительны в смысле возможности возникновения злокачественного роста при наличии осумкованных образований, не сопровождающихся острыми воспалительными явлениями. В таких случаях рекомендуется лечение антибиотиками в течение 3—4 недель. При безуспешности лечения или выявлении роста образования в малом тазу показано чревосечение.
Метастатические опухоли яичника (см. Метастатический рак яичника) чаще бывают двусторонние, неравномерной консистенции, с бугристой поверхностью, подвижные. Тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больной помогает установить диагноз.
Лечение. Применяется хирургический, комбинированный или комплексный метод. Комплексное лечение включает, помимо оперативного вмешательства, лучевое лечение или химиотерапию и гормонотерапию.
Хирургическое лечение при злокачественных опухолях яичников может быть единственным методом или является одним из компонентов в комплексе лечебных мероприятий. В I и II стадиях заболевания применяется радикальная операция — экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками. Хирург должен стремиться сохранить целость кистозных образований в опухоли яичника и не допустить попадания ее жидкого содержимого в брюшную полость. Дополнительно следует производить резекцию большого сальника даже при отсутствии в нем видимых метастатических узлов. В III и IV стадиях, если нет выраженных противопоказаний к операции, она допустима с паллиативными целями удаления основных массивов опухолей и измененного сальника. При злокачественных опухолях яичников, особенно в случаях распространения и диссеминации их в брюшной полости, операция должна сочетаться с лучевым лечением и химиотерапией.
Лучевое лечение проводится обычно после оперативного вмешательства с целью дополнительного воздействия на элементы опухоли В настоящее время, с развитием методов химиотерапии, лучевое лечение в известной мере утратило ведущее значение. Однако в некоторых радиологических клиниках послеоперационное облучение брюшной полости проводится либо методом наружного облучения с использованием мегавольтных источников излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители), либо с помощью внугрибрюшинного введения коллоидных растворов радиоактивного золота (Au198).
Особое место лучевая терапия занимает при нерадикальном удалении опухолей, обсеменении брюшины, в случаях рецидива опухоли, а также при наличии специфических выпотов в брюшную и плевральную полости. Наружное облучение может быть проведено в статическом режиме: так называемое сегментарное облучение с узких поперечных полей, охватывающих всю брюшную полость; облучение с 2—4 противолежащих полей с использованием защитных блоков, экранирующих спинной мозг (суммарная очаговая доза 3000 рад за 6—7 недель); дистанционная гамма-терапия через решетчатые диафрагмы; облучение с крупных противолежащих полей и т. д. При наличии определяемых ограниченных опухолевых узлов возможно подвижное (маятникообразное) облучение (суммарная очаговая доза 2500—3000 рад за 2 1/2 недели).
Химиотерапия находит все большее применение в лечении злокачественных новообразований яичников. Назначаются противоопухолевые препараты: ТиоТЭФ (тиофосфамид), циклофосфан, сарколизин, 5-фторурацил и противоопухолевые антибиотики (см. Противоопухолевые препараты).
При отсутствии противопоказаний противоопухолевый препарат вводят в брюшную полость в момент окончания операции, а затем в послеоперационном периоде внутрибрюшинно, внутривенно или внутримышечно. При распространенных злокачественных опухолях яичников целесообразно применять химиотерапевтические препараты перед операцией (если она окажется возможной) или как единственный метод лечения.
Если злокачественные опухоли сопровождаются выпотом в брюшной полости, следует вводить препарат внутрибрюшинно после эвакуации асцитической жидкости. При наличии гидроторакса после эвакуации жидкости вводят противоопухолевый препарат в плевральную полость. Внутрибрюшинное и внутриплевральное введение чередуется с внутривенным или внутримышечным.
Препараты ТиоТЭФ, циклофосфан и сарколизин рекомендуются для лечения рака яичников папиллярного и железистого строения, 5-фторурацил — преимущественно при железистом раке. При псевдомиксоме яичников и брюшины следует назначать сарколизин. В сочетании с этими препаратами, а также с лучевой терапией можно применять противоопухолевый антибиотик хризомалин, который не подавляет лейко- и гемопоэза и не вызывает лейкопении и тромбоцитопении. ТиоТЭФ вводят по 10—20 мг через день внутримышечно. Внутрибрюшинно вводят 40—60 мг, внутриплеврально — по 20 мг в каждую плевральную полость. Общая доза на курс лечения 200—240 мг. Циклофосфан применяют внутривенно и внутримышечно по 200—400 мг ежедневно. Методика больших доз предусматривает введение 1 г циклофосфана каждый 5-й день. Внутрибрюшинно циклофосфан вводят по 400—1000 мг, внутриплеврально — по 400— 600 мл в каждую плевральную полость. Общая доза на курс лечения 6000—10 000 мг. 5-Фторурацил применяют внутривенно по 500—750 мг через день до суммарной курсовой дозы 3500—5000 мг (при отсутствии токсических реакций). Сарколизин вводят внутрибрюшинно или внутривенно по 30—50 мг 1 раз в неделю. Общая доза на курс лечения 150—200 мг. Хризомаллин применяют внутривенно по 500 мкг через день, внутрибрюшинно — по 500—1000 мкг. Общая доза на курс лечения 7000—10 000 мкг.
Гормонотерапия при злокачественных новообразованиях яичников обычно проводится в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Преимущественно применяются андрогенные препараты: тестостерон-пропионат вводят внутримышечно по 50 мг (1 мл 5% раствора) через день в течение 1 1/2—2 месяцев. Затем рекомендуется метилтестостерон по 20 мг (4 таблетки по 0.005 г под язык) ежедневно с постепенным снижением дозы в последующие месяцы до 1—2 таблеток.
Прогноз. При злокачественных новообразованиях яичников зависит от гистологической формы опухоли. По данным большинства авторов, после лечения выживают не более 30% больных. Недостаточная эффективность лечебных мероприятий при раке яичников объясняется поздней обращаемостью больных к врачу, когда имеется уже распространенный опухолевый процесс. При некоторых формах гормональноактивных опухолей (гранулезоклеточная опухоль, текома) процент выживших больных достигает 50. Больные раком яичников после специального лечения нуждаются в систематическом наблюдении онколога-гинеколога. Способность к профессиональному труду, как правило, у них утрачена.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
