«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК IN SITU ШЕЙКИ МАТКИ. Рак шейки матки in situ, или интраэпителиальный рак, или преинвазивный рак, относится к своеобразной форме изменений эпителия, характерных для рака, но без признаков инфильтративного роста. Рак шейки матки in situ обычно возникает в плоском эпителии у места стыка его с цилиндрическим и характеризуется нарушением строения слоев эпителия, дискомплексацией его; клетки атипичны, различны по величине и форме, ядра их крупные, гиперхромные, много фигур атипичных митозов, расположенных во всех слоях эпителия.
При раке in situ базальная мембрана не разрушается. До настоящего времени еще нет единого взгляда на определение сущности понятия рака in situ. Большинство авторов относят это состояние эпителия к истинному раку в стадии его внутриэпителиального развития. Средний возраст больных раком in situ шейки матки 40 лет. Заболевание чаще обнаруживается у рожавших женщин, причем число родов не влияет на его частоту. Клиническая картина заболевания нечеткая. Преобладающими симптомами являются бели и кровянистые выделения. Бессимптомное течение выявляется у 15—25% больных. Патологические изменения слизистой оболочки шейки матки макроскопически чаще всего определяются при эрозии или цервиците (50%), в 30% случаев высказывается подозрение на рак шейки матки, а в 20% шейка матки представляется неизмененной.
Применение вспомогательных методов диагностики — кольпоскопического и цитологического исследований — значительно улучшает возможности распознавания рака in situ шейки матки (см. Диагностика рака шейки матки). Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании.
При выборе метода лечения рака in situ шейки матки придается ведущее значение тому фону, на котором возник процесс, при строгой индивидуализации и с учетом ряда факторов (возраст, общее состояние больной, сопутствующие заболевания женских половых органов). При обнаружении рака in situ у молодой женщины (до 40 лет) допустимо ограничиться электрокоагуляцией, ионизацией или ампутацией шейки матки с последующим цитологическим контролем. Больным старшего возраста предпочтительно производить экстирпацию матки. Обязательным является предварительное тщательное обследование больной, включающее выскабливание шеечного канала, для исключения сосуществования наряду с преинвазивным и инвазивного рака.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ. Рак матки в структуре заболеваемости раком среди женщин занимает второе место. В среднем в 90% случаев рак локализуется в области шейки матки. Наиболее часто рак шейки матки поражает женщин в возрасте 40—60 лет.
Патологическая анатомия. Рак шейки матки, развивающийся на влагалищной ее части и исходящий из многослойного плоского эпителия, может быть плоскоклеточным с ороговением или без него, реже низкодифферениированным. В канале шейки матки встречается железистый или железисто-солидный рак, возникающий из цилиндрического эпителия желез шеечного канала.
Клиника. Начало развития раковой опухоли часто сопровождается появлением обильных жидких, водянистых белей, бесцветных или слегка желтоватых, не имеющих запаха и не обладающих раздражаюшими свойствами. В дальнейшем характер белей изменяется, они становятся гнойно-серозными с неприятным запахом и вызывают раздражение кожных покровов. Другой симптом, характерный для рака шейки матки, — ациклически повторяющиеся кровянистые выделения из влагалища. Они могут быть скудными или приобретают характер кровотечения. Иногда это первый и единственный симптом заболевания.
Наиболее часто кровотечения в начале болезни носят характер контактных и появляются после полового сношения, тряской езды, при натуживании или пальцевом исследовании шейки матки. Рак шейки матки у некоторых женщин может проявляться и в виде нарушений менструального цикла, выражающихся в удлинении, усилении и учащении менструаций. Особенно подозрительно на рак появление крови из половых органов женщины в период менопаузы. Боли при раке шейки матки преимущественно свидетельствуют о далеко зашедшем процессе. Однако и при ограниченном поражении раком шейки матки могут появляться боли внизу живота и в паховых областях вследствие проникновения инфекции, способствующей развитию или обострению воспалительных заболеваний в клетчатке малого таза или в придатках.
Помимо этого, схваткообразные боли внизу живота могут свидетельствовать о развивающемся раке шеечного канала, когда опухоль закрывает его просвет и выделения, скапливающиеся в полости матки, не имеют свободного оттока, что ведет к возникновению тупых схваткообразных болей внизу живота. При дальнейшем росте раковой опухоли, прорастании ее в соседние ткани и органы и метастазировании в лимфатические узлы появляются боли, обусловленные сдавлением нервных стволов и сплетений опухолевыми инфильтратами или увеличенными лимфатическими узлами у стенок таза. Больные жалуются в таких случаях на сильные, почти постоянные боли в пояснице, внизу живота, в паховых областях и нижних конечностях. При распространении опухоли в предпузырную клетчатку появляется учащенное мочеиспускание с неполным опорожнением мочевого пузыря, которое в свою очередь приводит к застойному циститу. Сдавление опухолью прямой кишки ведет к затруднению акта дефекации.
Клиническая картина раннего рака шейки матки часто специфически не проявляется, но все же существующие отдельные признаки озлокачествления могут быть учтены при осмотре шейки матки в зеркалах и пальпаторном исследовании. Поражение раком шейки матки может носить характер небольшого изъязвления или сосочковых разрастаний, имеющих резкие границы и распространяющихся на наружную поверхность шейки. Рак шейки матки может иметь вид узловатого образования. Эта форма поражения, так же как и поражение раком шеечного канала, как правило, сопровождается уплотнением и деформацией шейки матки. Особенно труден для распознавания тип диффузной инфильтрации раком (часто аденогенным), при котором шейка матки длительное время сохраняет свою конфигурацию. Для всех форм рака в начальной стадии характерным является наличие очаговых уплотнений, потеря эластичности ткани и легкая кровоточивость при травме.
При развитых формах рака шейки матки принято различать экзофитную, эндофитную и смешанную, или экзо-эндофитную, формы опухолевого роста. Экзофитный рак шейки матки характеризуется избытком ткани и наличием легко кровоточащей и крошащейся мелкобугристой сосочковой опухоли, расположенной на широком основании. Такая форма опухолевого роста часто описывается в руководствах как опухоль, напоминающая «цветную капусту». При эндофитном раке шейка матки становится плотной, бугристой, неподатливой и может достигать большой величины. Покров ее часто при этом изъязвляется. Иногда изъязвление приобретает характер кратерообразного втяжения с плотным дном и приподнятыми валикообразными краями.
При экзо-эндофитной форме рака имеются элементы того и другого вида роста опухоли. Особенно трудным для распознавания является рак шеечного канала. Даже при развитой форме заболевания влагалищная часть шейки матки может оставаться без изменений, но при этом нарастает гипертрофия надвлагалищной ее части, а вся шейка приобретает бочкообразную форму и иногда достигает значительных размеров при оставшейся неизъязвленной слизистой оболочке влагалищной части шейки матки. В дальнейшем рак выходит за пределы шейки матки и прорастает в соседние ткани и органы: влагалище, тело матки, околоматочную клетчатку. Переход опухолевого процесса на влагалищные своды характеризуется инфильтрацией их, иногда с опухолевыми разрастаниями или изъязвлениями по поверхности. Прорастание рака в теле матки определяется лишь при выраженном увеличении и уплотнении тела матки. Опухолевые инфильтраты в параметральной клетчатке сначала определяются в пришеечном отделе, распространяясь в дальнейшем до тазовых стенок. При запущенных формах заболевания наблюдается прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку.
Отечественная классификация
Стадия 0. Рак in situ шейки магки.
Стадия I. Рак строго ограничен шейкой матки.
Стадия II. а) рак шейки матки с инфильтрацией параметрия на одной или двух сторонах, не переходящий на стенку таза (параметральный вариант); б) рак шейки матки с инфильтрацией влагалища в пределах верхних 2/3 (влагалищный вариант); в) рак матки с инфильтрацией тела матки (маточный вариант).
Стадия III: а) рак шейки матки с инфильтрацией параметрия на одной или двух сторонах, перешедший на стенки малого таза (параметральный вариант); б) рак шейки матки с распространением на нижнюю треть влагалища (влагалищный вариант); в) рак шейки матки с изолированными метастазами у стенки малого таза (регионарный метастатический вариант).
Стадия IV: а) рак шейки матки с переходом на мочевой пузырь, что подтверждается цитоскопически или наличием свища (пузырный вариант); б) рак шейки матки с переходом на прямую кишку (ректальный вариант); в) рак шейки матки с отдаленными метастазами (метастатический вариант).
Международная классификация по системе TNM
Т — первичная опухоль.
Tis — преинвазивный рак.
Т1 — рак, ограниченный шейкой матки (Т1а — преклинический инвазивный рак, T1b — клинически инвазивный рак).
Т2 — рак, распространяющийся за пределы шейки, но не достигающий стенки таза или распространяющийся на верхние 2/3 влагалища (Т2а — рак, распространяющийся на влагалище без инфильтрации параметрия, Т2b — рак, распространяющийся на параметрий с поражением влагалища или без него).
Т3 — рак, распространяющийся на нижнюю треть влагалища или достигающий стенки таза.
Т4 — рак, распространяющийся за пределы малого таза или вовлекающий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (наличия буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4).
N — регионарные лимфатические узлы.
N* — оценить состояние тазовых лимфатических узлов невозможно.
N0 — нет изменений регионарных лимфатических узлов при лимфографии.
N1 — изменения регионарных лимфатических узлов при лимфографии.
N2 — прощупывается несмещаемое уплотнение на стенке таза с наличием свободного пространства между ним и первичной опухолью.
М — отдаленные метастазы.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
M1 — имеются отдаленные метастазы, включая поражение лимфатических узлов выше бифуркации общих подвздошных артерий.
Диагностика. Помимо тщательно собранного анамнеза с целью выявления симптомов рака, подразумевается обязательный осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, влагалищное и влагалищно-прямокишечное исследование, позволяющие определить характер изменений слизистой оболочки шейки матки, плотность и гипертрофию влагалищной и надвлагалищной ее частей. Влагалищнопрямокишечное исследование помогает правильно установить стадию распространения рака шейки матки. В дополнение к этим методам клинической диагностики для распознавания рака в начальной стадии его развития применяются вспомогательные пробы.
Проба «на эластичность ткани» заключается в легком надавливании шпателем на поверхность шейки матки. Участок матки, пораженный раком, очень медленно заполняет след от вдавления шпателя. При этом у исследователя создается впечатление об упругости и плотности ткани.
Цветная диагностическая проба основана на способности измененной слизистой оболочки шейки матки окрашиваться раствором йода и йодида калия в темно-бурый цвет. Участки шейки матки, пораженные раком, не окрашиваются и выглядят светлыми на темном фоне окружающей слизистой. Проба не специфична для рака (не окрашивается поверхность эктопии, заживающей эрозии, рубцовой ткани и лейкоплакии). Даже при клинически выраженном раке шейки матки для окончательного уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование опухоли. Биопсия при выраженний опухоли может быть произведена конхитомом. В некоторых случаях эндофитного рака шейки матки без изъязвления диагноз устанавливается с помощью глубокой ножевой биопсии или после диагностического выскабливания шеечного канала. Последнее мегопгиятие служит также для распознавания рака шеечного канала.
Цитологическое исследование получило признание как наиболее ценный вспомогательный метод диагностики рака шейки матки. Применяются различные способы получения материала и приготовления препаратов для цитологического исследонания. Предпочтительно получить материал с поверхности шейки матки, включая окружность наружного зева, путем легкого соскабливания тупым металлическим шпателем. Выделения из шеечного канала получают с помощью стеклянной пипетки, снабженной резиновой грушей для их насасывания. Полученные мазки готовят для микроскопирования. Кольпоскопия служит для изучения состояния слизистой оболочки шейки матки. При этом учитываются рельеф, цвет и наличие дефектов слизистой, а также состояние поверхностных сосудов. Исследование осуществляется с помощью кольпоскопа, позволяющего рассматривать слизистую шейки матки с увеличением и дополнительным освещением.
Подозрительными на рак являются следующие кольпоскопические картины: 1) лейкоплакия — утолщенная белая или серая бляшка с трещинами и изъязвлениями; 2) основа лейкоплакии — мелкососочковая беловатая поверхность с извитыми атипичными сосудами в виде запятых или кавычек; 3) мозаика, или зона образования полей — участки слизистой с усиленным ороговением, разделенные красными прожилками. Кольпоскопическая картина выраженной опухоли характеризуется отечностью и стекловидностью ткани, неровной ее поверхностью с пальцеобразными и бугристыми выростами, на которых располагаются извитые атипичные сосуды.
Заболевания, с которыми приходится дифференцировать рак шейки матки, встречаются редко. Саркома шейки матки отличается очень быстрым ростом, усиленным развитием сосудов, отчего опухоль имеет синюшный цвет. Гроздьевидная саркома шейки матки имеет характер отечных полипозных разрастаний. Окончательно диагноз устанавливается с помощью биопсии.
Изъязвленный полип шейки матки или шеечного канала имеет тонкую ножку и мягкую консистенцию в отличие от плотной раковой опухоли, располагающейся, как правило, на широком основании. Фиброма шейки матки имеет большое сходство с эндофитным раком шейки матки и шеечного канала. Диагноз устанавливается при изучении данных анамнеза и в основном после диагностического выскабливания шеечного канала.
Кондиломы шейки матки обычно бывают множественными, мягкими и сопровождаются такими же разрастаниями во влагалище и на слизистой оболочке наружных половых органов. Твердый шанкр шейки матки располагается эксцентрично по отношению к наружному зеву, имеет вид округлого изъязвления с «сальным дном». Туберкулез шейки матки сопутствует туберкулезу придатков матки или эндометрия. Туберкулезная язва имеет подрытые края, неровное дно с просовидными сероватыми бугорками.
Лечение. При лечении рака шейки матки применяются комбинированное лечение и сочетанная лучевая терапия. Комбинированный метод, состоящий из хирургического и лучевого лечения, осуществляется в двух вариантах. Первый состоит из операции — расширенной экстирпации магки с придатками — и последующего наружного облучения. Операция осуществляется в виде расширенной экстирпации матки с придатками, с верхней третью влагалища, с окружающей параметральной клетчаткой, а также с
клетчаткой, расположенной по ходу подвздошных и подчревных сосудов и запирательного нерва.
Описание операции. Нижнее срединное чревосечение. После фиксации матки клеммами, располагаемыми вдоль ее ребер, рассечение и перевязка воронко-тазовых и круглых маточных связок. Рассечение переднего листка брюшины и отсепаровка его вместе с мочевым пузырем от шейки матки. Обнажение области правых наружных подвздошных сосудов и удаление клетчатки с лимфатическими узлами с наружных подвздошных сосудов, с подчревных сосудов и из запирательной области по ходу запирательного нерва. Перевязка маточной артерии у места отхождения ее от подчревной артерии, отсепаровка мочеточника от шейки матки и выделение его до места впадения в мочевой пузырь. То же производится с другой стороны.
Рассечение заднего листка брюшины и отделение прямой кишки от шейки матки и влагалища. Рассечение и перевязка крестцово-маточных и кардинальных связок. Отсечение матки с верхней третью влагалища. Обшивание влагалищных стенок и подшивание к ним соответствующих листков брюшины. Перитонизация тазовой брюшиной и послойное зашивание брюшной полости.
В послеоперационном периоде осуществляется наружное облучение с помощью источников высоких энергий (гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители). Облучение проводится в статическом или ротационном режиме. В первом случае используются 4 противолежащих (два крестцовых, два подвздошных) или 2 фигурных противолежащих (опереди и сзади) поля с защитной экранизацией мочевого пузыря и прямой кишки. В случае подвижного режима облучения производится двуосевая ротация с расстояниями между центрами качания 6—8 мм и углом качания источника ±90°. Суммарная очаговая доза на каждый параметрий 3000—3500 рад.
Второй вариант комбинированного лечения состоит из предварительного облучения и последующей расширенной экстирпации матки с придатками. Предоперационная лучевая терапия в основном проводится методом наружного облучения. При недостаточном уменьшении опухоли шейки матки или при остающемся значительном утолщении ее непосредственно по окончании наружного облучения добавляется внутриполостная радиевая терапия. Во избежание возможных затруднений и осложнений при последующем оперативном вмешательстве дозы при внутрилолостной радиевой терапии не должны превышать 3000—3500 рад в точке А (условное обозначение места пересечения маточной артерии и мочеточника). Удобным и выгодным с точки зрения пространственного распределения энергии является использование в комплексе предоперационного облучения близкофокусной рентгенотерапии. Суммарная доза от близкофокусной рентгенотерапии при этом составляет 6 000—8000—40 000 рад.
Операция — расширенная экстирпация матки с придатками — производится через 14—20 дней по окончании предоперационного облучения, при отсутствии послелучевых реакций кожи и слизистых оболочек. Если при гистологическом исследовании удаленного препарата не будет обнаружено очагов опухоли за пределами шейки матки, то лучевое лечение после операции не возобновляется. При обнаружении метастазов в лимфатических узлах малого таза рекомендуется дополнительно провести наружное облучение.
Сочетанная лучевая терапия состоит из наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных препаратов. Для наружного облучения используются указанные выше источники высоких энергий, для внутриполостного облучения — в основном препараты радиоактивного кобальта. Суммарные поглощенные дозы излучения от внутриполостной гамма-терапии составляют: в точке А 6500—8500 рад, в точке В 1200— 2000 рад (условное обозначение расположения лимфатических узлов у стенки таза). Суммарные поглощенные дозы от сочетанной лучевой терапии составляют в точке А 7 500—10 000 рад, в точке В 6000— 6500 рад в зависимости от стадии процесса и методики облучения.
Последнее время в ряде клиник используется принцип последовательного введения аппликаторов и источников облучения при внутриполостной гамма-терапии рака шейки матки (afterloading). Это может осуществляться как ручным (afterloading simplecs), так и автоматическим (afterl-oading remont) путем с пневматической подачей источников на специальном шланговом аппарате. Метод afterloading весьма перспективен, так как дает лучшее дозное распределение, снижает радиационную вредность для персонала, уменьшает время лечения и создает возможность отказа от пребывания больной на «активной» койке радиологического отделения.
При раке шейки матки I стадии может проводиться как сочетанное лучевое, так и комбинированное лечение. Комбинированный метод применяется предпочтительно у больных молодого и среднего возраста. Операция с последующим облучением является единственно рациональным методом при: а) сопутствующих осумкованных шейно-воопалительных процессах в придатках матки; б) опухолях придатков; в) фибромиомах матки; г) беременности; д) аденогенной структуре рака шейки матки; е) наличии противопоказаний к облучению со стороны крови (например, лейкопения) и сопутствующих заболеваниях, при которых облучение также противопоказано. В остальных случаях применим второй вариант комбинированного лечения (облучение с последующей операцией).
Противопоказаниями к комбинированному лечению и показаниями к сочетанному лучевому лечению являются: а) сопутствующие тяжелые органические заболевания сердца и сосудов; б) общее значительное ожирение с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы; в) отказ больной от операции.
Во II стадии рака шейки маши применяется сочетанное лучевое лечение. При противопоказаниях к лучевой терапии и при маточном варианте допустим комбинированный метод. В III стадии применяется сочетанная лучевая терапия. Исключение составляют больные с изолированными метастазами у стенки малого таза (регионарный метастатический вариант). При этой форме заболевания допустимо комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия, последующая операция и иногда, по показаниям, послеоперационное облучение. В IV стадии показано симптоматическое лечение.
Прогноз. Благоприятный в начальных стадиях заболевания. При I стадии рака шейки матки (выживание больных в течение 5 лет наблюдается в 85%, при II стадии — в 75% и при III стадии — в 55% случаев. Больные после комбинированного и сочетанного лучевого лечения должны находиться под наблюдением у районного онколога или по месту лечения. В течение первого года они должны подвергаться врачебному осмотру ежемесячно. В дальнейшем промежутки между контрольными обследованиями могут быть увеличены до 3 месяцев. Женщины, перенесшие лечение по поводу рака шейки матки, должны быть освобождены от работы, связанной с физическим напряжением. Половая жизнь может быть возобновлена через 2 месяца после лечения (при отсутствии осложнений).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
