Злокачественные опухоли половых органов и влагалища
«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Встречается редко, занимая 4-е место среди опухолей женской половой сферы. Возникает чаще всего у женщин 60—70 лет. Раку наружных половых органов часто сопутствует нарушение деятельности эндокринных желез, выражающееся в понижении или раннем прекращении менструальной функции и наступлении менопаузы. Отмечается частое сочетание рака наружных половых органов с общим ожирением и диабетом. Возникновению рака предшествуют местные дистрофические процессы, вызывающие зуд и приводящие к возникновению дискератозов (лейкоплакия, крауроз).
Патологическая анатомия. Рак наружных половых органов чаще всего бывает плоскоклеточным ороговавающим. Реже обнаруживают плоскоклеточный неороговевающий раж. Низкодифференцированный и железистый рак встречается еще реже.
Клиника. Ранние симптомы рака сходны с таковыми при предопухолевых заболеваниях — зуд и жжение в области наружных половых органов. Затем больные обращают внимание на появление серозного отделяемого с примесью крови. Попадание мочи на изъязвленную поверхность опухоли вызывает боли. Болевой симптом раньше и чаще выражен при раке клитора. Инфильтрирующий рост опухоли в глубину приводит к появлению постоянных болей. Распад опухоли вызывает кровотечение, а инфицирование ее — появление гнойного ихорозного отделяемого.
Рак чаще всего локализуется в области больших половых губ, затем малых половых губ и клитора. Начальная форма рака наружных половых органов может иметь характер изъязвления, плотного узелка или бородавчатых разрастаний. Отмечается плотность ткани и легкая кровоточивость. Выраженная опухоль имеет вид: а) экзофитных бугристых разрастаний, легко кровоточащих и изъязвляющихся; б) плотного узла, спаянного с кожей и подлежащими тканями (при дальнейшем росте опухоли кожа над ней изъязвляется); в) плоской язвы с неровным бугристым дном и валикообразными кровоточащими краями.
Опухоль быстро инфильтрирует подлежащую ткань и при дальнейшем росте распространяется на влагалище, уретру и промежность. Обилие лимфатических и кровеносных сосудов ведет к быстрому метастазированию. Рак наружных половых органов метастазирует в паховые, бедренные и подвздошные лимфатические узлы. По мере роста первичной опухоли появляются метастазы в паховые лимфатические узлы на стороне поражения, а затем возникают перекрестные метастазы в паховых лимфатических узлах другой стороны. Особенно быстрое метастазирование наблюдается при раке клитора. Метастатические лимфатические узлы имеют круглую форму, плотную консистенцию и вначале обладают подвижностью. При прорастании опухолью капсулы лимфатических узлов они образуют плотный бугристый конгломерат, спаянный с подлежащими тканями и кожей. В дальнейшем наблюдается изъязвление кожи над конгломератом метастатических лимфатических узлов.
Отечественная классификация
Стадия I. Опухоль или язва до 2 см в диаметре, локализующаяся в поверхностных слоях кожи или слизистой оболочке, без метастазов.
Стадия II. Опухоль с инфильтрацией подлежащих мягких тканей или поверхностные опухоли больших размеров с одиночными подвижными паховыми метастазами.
Стадия III. Рак глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, создавая полную неподвижность пораженной области. В паховых областях односторонние ограниченно подвижные или двусторонние подвижные метастазы.
Стадия IV. Рак с распространением на соседние органы (влагалище, уретра, прямая кишка) или с метастазами в отдаленные органы.
Международная классификация по системе TNM
Т — первичная опухоль.
Tis — преинвазивная карцинома.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Т1 — одиночная опухоль не более 2 см.
Т2 — одиночная опухоль 2—5 см.
Т3 — одиночная опухоль более 5 см или опухоль любой величины с распространением на влагалище не более чем на 2 см или на анальный канал без вовлечения слизистой или с распространением на уретру (Т3m — множественные опухоли в зоне не более 10 см).
Т4 — одиночная опухоль любой величины с распространением на влагалище более чем на 2 см или на анальный канал с вовлечением слизистой или на ректо-влагалищную перегородку (Т4m— множественные опухоли в зоне более 10 см).
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — лимфатические узлы не прощупываются.
N1 — смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения (N1a — неметастатические, N1b — метастатические).
N2 — смещаемые лимфатические узлы с противоположной или с обеих сторон (N2a — неметастатические, N2b — метастатические).
N3 — несмещаемые лимфатические узлы.
М — отдаленные метастазы.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
М1 — имеются отдаленные метастазы.
Диагностика. Ввиду сходства ранних симптомов и клинической картины рака наружных половых органов и предраковых заболеваний начало рака часто остается незамеченным. Распознаванию рака может помочь цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности изъязвления или мазка, приготовленного из соскоба е подозрительного участка слизистой. Окончательный диагноз устанавливается с помощью биопсии. Для диагностики метастазов в поверхностные лимфатические узлы производится пункция их с целью получения пунктата для цитологического исследования.
Рак наружных половых органов следует дифференцировать от следующих заболеваний. Папиллома — одиночное дольчатое образование круглой формы, мягкой консистенции, имеет тонкую ножку, не инфильтрирует подлежащие ткани. Остроконечные кондиломы имеют вид множественных мягких тонких сосочков. Встречаются у молодых женщин и располагаютоя у входа во влагалище и на его слизистой вокруг заднепроходного отверстия.
Хроническая язва имеет небольшие размеры, располагается в области передней и задней спаек, отличается резкой болезненностью и воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Туберкулезная язва носит характер поверхностного изъязвления с зернистым сальным дном и подрытыми краями.
Лечение. Лечение рака наружных половых органов состоит из следующих этапов.
1. Предоперационная лучевая терапия первичной опухоли и регионарных зон метастазирования.
2. Вульвэктомия преимущественно электрохирургическим способом.
3. Хирургическое удаление лимфатических узлов и клетчатки паховых и подвздошных областей (операция Дюкена).
Предоперационная лучевая терапия первичной опухоли проводится с помощью аппаратов для близкофокусной рентгенотерапии (напряжение генерирования 60 кВ), разовая экспозиционная доза 300 р и суммарная очаговая доза 3000—5000 р. Одновременно с близкофокусной рентгенотерапией на промежностное поле осуществляется близкофокусная гамма-терапия. Разовая доза 180—200 рад, суммарная очаговая доза 2500—3000 рад. Предоперационное лучевое воздействие на регионарные зоны лимфооттока включает облучение правой и левой паховых областей, которое проводится в основном на дистанционных гамма-установках. Суммарные очаговые дозы составляют 3000—4000 рад.
B I стадии при полном рассасывании первичной опухоли лечение может быть ограничено облучением и больная должна находиться под тщательным систематическим наблюдением. При наличии остаточной опухоли показана вульвэктомия. При противопоказаниях к операции со стороны общего состояния больной целесообразна дополнительная внутритканевая гамма-терапия в общей дозе 2000— 3000 рад. В II и III стадиях после стихания местных реактивных явлений производится вульвэктомия электрохирургическим способом и операция Дюкена (одномоментно или двухмоментно в зависимости от общего состояния больной). В IV стадии лечение симптоматическое.
Вульвэктомия при раке — тотальная экстирпация вульвы с удалением больших и малых половых губ, клитора и жировой клетчатки надлобковой области. Наружный овальный разрез кожи окаймляет большие половые губы, проходит спереди по коже лобка на уровне верхнего края лонного сочленения и сзади, отступя от задней спайки влагалища на 0,5—1 см. Внутренний круговой разрез проходит по границе со слизистой оболочкой влагалища, спереди на 1—0,5 см отступя от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Последующее круговое иссечение подкожной жировой клетчатки производится электроножом. После иссечения вульвы и наложения погружных швов на подкожную жировую клетчатку в боковые отделы раны вставляют резиновые дренажи на 2 суток. Накладывают шелковые швы на кожу и стерильную Т-образную повязку.
Прогноз. Для рака наружных половых органов характерно злокачественное течение и раннее метастазирование. Рак развивается у женщин преимущественно в пожилом возрасте, и проведение всего комплекса лечебных мероприятий часто бывает затруднено из-за наличия противопоказаний со стороны общего состояния. При сочетанной лучевой терапии трехлетнее выживание составляет 50%, а пятилетнее — 29%. Наиболее эффективным является комбинированное лечение, при котором трехлетнее выживание наблюдается у 63% больных и пятилетнее — у 57%. После лечения больным противопоказаны тяжелый физический труд, а также работа, связанная с длительной ходьбой.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
