Предлагаемые читателю клинические очерки касаются главным образом вопросов неврологической топической диагностики опухолей головного мозга, разбираемых с точки зрения некоторых затруднений и ошибок в их диагностике. С этой целью приводится анализ соответствующих наблюдений, указываются источники затруднений и причины ошибок.
Несмотря на то, что специальные методы исследования — пневмоэнцефало- и вентрикулография, ангиография мозга, электроэнцефалография, радиоактивные изотопы, и другие — приобретают в клинической нейроонкологии все большее значение, неврологические методы исследования и в настоящее время играют ведущую роль в распознавании опухолей головного мозга.
Накопленный невропатологией практический опыт, основанный на данных учения о строении и функциях мозга, дает в руки врача наиболее испытанные и надежные критерии, позволяющие судить о наличии и локализации новообразовательного процесса. Тщательный неврологический анализ болезни подсказывает выбор или допустимость дополнительных методов диагностики, не всегда безразличных для больного, и направляет весь дальнейший ход его исследования. Нередко случается, что тот или друтой метод неприменим или технически неосуществим.
С другой стороны, известное увлечение вспомогательными методами исследования в ущерб основному неврологическому анализу может также иногда ввести в заблуждение. Это относится и к переоценке (или неправильной интерпретации) данных, полученных при пневмоэнцефало- и вентрикулографии - методах, вполне заслуженно получивших в настоящее время общее признание и широкое распространение. В большей степени сказанное относится и к другим методам, еще недостаточно изученным или только вводимым в клиническую практику.
Действительное положение в отношении распознавания опухолей головного мозга в известной степени переоценивается по той причине, что соответствующие выступления и публикации касаются главным образом правильно распознанных случаев и, как правило, умалчивают об ошибках в диагностике, их причинах и последствиях. Последние редко подвергаются открытому и широкому обсуждению, хотя встречаются, по-видимому, чаще, чем это обычно принято думать.
Между тем обмен таким «отрицательным» опытом мог бы также послужить на пользу дела — помочь избежать, быть может, устранимых ошибок, а систематический анализ их причин мог бы вскрыть присущие им закономерности. Этот вопрос не нашел до сих пор должного отражения в нашей специальной литературе.
В связи со сказанным стоит вопрос об «атипических» (но совсем нередких) синдромах опухолей головного мозга. При этом имеются в виду симптомы, необычные для данной локализации, как отклонения от принятых известных схем, основанных на представлениях о функциональных различиях отдельных долей мозга. Хотя такая «долевая» симптоматология опухолей головного мозга остается основой топической диагностики, однако в действительности речь идет часто об одновременном участии двух или даже трех отделов мозга или совместном поражении корковых и подкорковых образований и пр.
Нет, конечно, нужды говорить о параллельно действующих факторах внутричерепной гипертензии, дислокации, нарушений циркуляции, опухолевой интоксикации, а также о нейродинамических сдвигах, меняющих и усложняющих в различные периоды течение основной картины болезни.
Действительность, как всегда, оказывается более сложной, чем все создаваемые нами схемы. Кроме того, симптомы опухолей головного мозга отличаются своей динамичностью, зависящей от давности заболевания, быстроты его развития, гистологической природы новообразования, наконец, индивидуальных особенностей строения и функций мозга.
Правомерен ли сам термин «атипический» по отношению к клиническому синдрому опухоли мозга? Быть может, здесь речь должна идти скорее о недоучете известных закономерностей, еще недостаточно изученных.
Задача состоит в том, чтобы выяснить эти закономерности и, нам кажется, тщательный систематический анализ затруднений и ошибок в неврологической диагностике опухолей мозга может облегчить в будущем эту задачу. В настоящее время симптоматология внутричерепных опухолей представляется почти неисчерпываемой. С другой стороны, при распознании опухолей головного мозга приходится считаться с возможностью интеркурентных заболеваний, в особенности мозговых сосудов (в том числе гипертонической болезни) в связи с их большой распространенностью.
Хотя ниже речь будет идти об отдельных наблюдениях, однако семиологический анализ их имеет и общее принципиальное значение. В большинстве случаев мы будем иметь дело с обычно встречающимися в клинической практике локализациями и морфологическими типами новообразований. В виде исключения предметом описаний были и отдельные случаи опухолевидных заболеваний головного мозга (абсцессы, туберкуломы, паразиты, гематомы, арахноидиты) тогда, когда они были предметом затруднений и ошибок в дифференциальной диагностике с опухолями мозга.
Естественно, что специальные интересы автора к некоторым проблемам учения об опухолях головного мозга не могли не найти в этих очерках своего отражения: они представлены более подробно, и это является причиной некоторой диспропорции в изложении отдельных разделов монографии.
В заключение следует подчеркнуть, что в ряде описываемых наблюдений имел место вообще ошибочный диагноз, в других — опухоль не была точно локализована, в-третьих — возникали значительные (временные или постоянные) затруднения, делавшие первоначальный или окончательный диагноз сомнительным или невозможным. При этом имели значение, помимо указанного выше, тяжесть общего состояния больного, достоверность анамнеза, длительность наблюдения, период времени, прошедший с момента заболевания, и другие факторы.
Мы приводим также и правильно распознанные случаи, особенности симптоматологии и течения которых заслуживают по тем или иным причинам специального упоминания.
Истории болезни даны, как правило, в сокращенном виде, а при анализе их мы останавливаемся главным образом на том, что было причиной диагностических затруднений и ошибок.
Данная монография не касается опухолей гипофиза и гипофизарной области, так как этот вопрос был уже ранее освещен нами («Опухоли гипофиза и гипофизарной области», Л., 1956 г.). В связи с основным содержанием очерков подробных ссылок на литературу и статистические данные не делается. Исключение составляют лишь некоторые вопросы клинической онкологии головного мозга.
Книга рассчитана на широкий круг практических врачей-специалистов — невропатологов и нейрохирургов — и имеет своей конечной целью помочь им в распознавании наиболее трудных и сложных в диагностическом отношении заболеваний, какими являются опухоли головного мозга. Большинство вошедших сюда наблюдений было предметом клинических лекций и разборов автора в Ленинградском институте усовершенствования врачей имени С. М. Кирова (ГИДУВ) и на конференциях врачей-невропатологов при Ленинградской областной клинической больнице (ЛОКБ) с 1946 по 1959 г.
Считаю своим долгом принести глубокую благодарность заведующему кафедрой нервных болезней ГИДУВа дейст. чл. АМН СССР проф. С. П. Давиденкову и коллективу врачей нервного отделения ЛОКБ, без помощи которых я едва ли мог бы осуществить свою задачу.
Автор
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
