Под именем сенсо-моторной области обычно понимают переднюю и заднюю центральные и парацентральные извилины головного мозга с прилегающими участками лобной доли, соответственно шестому полю Бродмана, и оперкулярной области. Выделение этих образований в отдельную зону диктуется чисто клиническими соображениями: здесь сосредоточены корковые концы двигательного (кинестетического) и чувствительного анализаторов, представляющие все мышцы тела и общую чувствительность всех органов и тканей.
В функциональном отношении эта область является наиболее изученной и клиника поражений не представляется достаточно ясной: джексоновские припадки, параличи и парезы (чаще моноплегии), расстройства чувствительности и др. Здесь же, по преимуществу, имеет место и корковое представительство вегетативных функций, что нередко откладывает особый отпечаток на всю клиническую картину болезни.
Однако припадки джексоновской эпилепсии нередко отсутствуют как вначале, так и в поздних стадиях заболевания. Это стоит по-видимому, в зависимости от конституциональных факторов, имеющих важное значение в патогенезе эпилепсии вообще, а также от природы самой опухоли. При внемозговых новообразованиях (арханоидэндотелиомах) они встречаются чаще, при интрацеребральных, в особенности мультиформных спонгиобластомах — значительно реже.
Но могут отсутствовать не только признаки раздражения коры, но и симптомы выпадения, несмотря на большую величину новообразований. Это относится главным образом к чувствительным расстройствам, однако иногда имеет место и в отношении нарушений двигательных функций. Данный факт может быть объяснен с позиции физиологического учения И. П. Павлова наличием в коре мозга рассеянных двигательных и чувствительных элементов, а также явлениями компенсации мозговых функций. Послепридаточные парезы и расстройства чувствительности являются, очевидно, следствием торможения, в частности индукционного, возникающего по соседству с очагом застойного возбуждения в связи с ростом опухоли.
К весьма важным, но не всегда достаточно учитываемым симптомам следует отнести нарушение вегетативных функций. Особенное значение приобретают сосудодвигательные и секреторные расстройства, поражение сфинктеров и другие. Эти нарушения могут выступать в качестве отдельных стойких симптомов (расстройства функций тазовых органов, повышенная саливация и др.) или входить в состав пароксизмальных состояний («автономных» приступов), очень редко изолированных, чаще смешанных с соматическими припадками, или выступать в качестве висцеральной ауры последних. Возможны трофические расстройства и нарушение функций внутренних органов.
Ввиду известных расхождений в учении о корковом представительстве вегетативных функций между экспериментальными и клиническими наблюдениями, указанные выше висцеральные нарушения едва ли могут быть использованы для точной топической диагностики; но само наличие их является уже важным фактором в пользу поражения двигательных и соседних с ними областей коры мозга.
Очаговые симптомы являются обычно начальными признаками заболевания, общемозговые же появляются позже и могут даже совсем отсутствовать; в частности, застойные соски зрительных нервов наблюдаются относительно редко. Однако встречаются исключения, в особенности при парасагиттальных арахноидэндотелиомах, не говоря уже о редких тератомах. Тогда первыми признаками опухоли могут быть и общемозговые симптомы при отсутствии очаговых, что весьма затрудняет раннюю топическую диагностику.
Больная Ф., 32 лет, поступила в больницу 17/III 1957 г. с жалобами на головную боль, тошноту, ухудшение зрения. Больна около 4 лет после ушиба головы. С тех пор отмечает головные боли, которые со временем нарастали. Наблюдалось онемение IV и V пальцев обеих рук. В сентябре 1956 г. отмечалась слабость в левой ноге. В последнее время головные боли усилились и появились приступы ощущений жара, сопровождавшиеся покраснением лица и потоотделением. Позже были обнаружены застойные соски и наблюдалось онемение в правой половине лица.
Объективно: Аносмия слева. Застойные соски зрительных неовов, острота зрения обоих глаз 1,0. Корнеальные рефлексы понижены. Костная проводимость черепа значительно укорочена; при раздражении лабиринтов наблюдаются выраженные вегетативные реакции. Двигательных, чувствительных и мозжечковых расстройств нет. Коленные и ахилловые рефлексы слегка преобладают слева. Брюшные рефлексы вялые с обеих сторон. Рентгенограмма черепа: атрофия спинки турецкого седла. Спинномозговая жидкость: давление повышено; белка 0,099%о, цитоз — 2/3, сахара — 55 мг%. РОЭ - 29 мм в час. Больная невротична, легко возбудима, фиксирована на своих ощущениях.
Пневмоэнцефалография; незначительная деформация и асимметрия боковых желудочков.
Клинический диагноз: травматический арахноидит выпуклой поверхности мозга (не исключалась опухоль — менингиома?), 22/Х после курса рентгенотерапии больная была выписана, а в январе следующего гола поступила в ЛНХИ им. А. Л. Поленова.
Правосторонняя артериография: частичное незаполнение ветвей передней и конечных ветвей средней мозговой артерии, небольшие аневризматические расширения. Электроэнцефалограмма: изолированные медленные волны, наиболее отчетливые в лобно-теменных областях, особенно слева.
Изотопная энцефалография: после блокады щитовидной железы раствором Люголя в течение 4 дней введено внутрь 300 мккюри йода-131. Очаг накопления радиоактивного йода в головном мозгу располагался справа супратенториально, парасагиттально, в заднем отделе лобной доли, экстрацеребрально. Диагноз: арахноидэндотелиома?
Заключение: очаг накопления радиоактивного йода в головном мозгу располагается супратенториально, справа, парасагиттально, экстрацеребрально в задних отделах лобной доли (арахноидэндотелиома?).
6/II 1957 г. операция. Костнопластическая трепанация в правой лобно-теменной области. Гиперостоз кости размером 1,5Х2 см. В переднем квадранте операционной раны прощупывается опухоль, плотно спаянная с прилежащей твердой мозговой оболочкой; она полностью удаляется. Размеры ее 6Х4 см, вес 63 грамма. Гистологически — арахноидэндотелиома фибробластического типа с псаммоматозными тельцами. Послеоперационное течение без осложнений. 15/III больная выписана в хорошем состоянии.
Данное наблюдение характеризуется отсутствием очаговых симптомов при ясно выраженных общемозговых, что более всего определяло трудности топической диагностики.
Некоторые преходящие симптомы в анамнезе, в том числе со стороны вегетативной нервной системы, могли быть правильно оценены только ретроспективно, так как, не будучи подкреплены данными объективного исследования, они не могли обеспечить топической диагностики.
Наличие в прошлом травмы черепа вместе с гипертензионным синдромом делали наиболее вероятным существование у больной хронического разлитого арахноидита. Данные пневмоэнцефалографии (не вполне убедительные) при отсутствии очаговых симптомов не исключали этого диагноза, хотя давали основание к мысля об опухоли (арахнондэндотелиоме). Позже произведенная ангиография мозга свидетельствовала об очаге поражения в лобном отделе правого полушария.
Ценные результаты были получены при исследовании радиоактивным изотопом йода. Очаг накопления радиоактивного йода точно соответствовал экстрацеребральному парасагиттальному местоположению опухоли в заднем отделе лобной доли правого полушария мозга. Успех этого метода зависит от многих факторов, которые являются сейчас предметом специального изучения. По данным К. Н. Бадмаева, поверхностно расположенные опухоли, в особенности арахноидэндотелиомы, являются хорошим объектом для изотоподиагностики; новообразования же, располагающиеся в глубине, на основании и в задней черепной ямке, по средней линии, труднее определяются этим методом исследования.
Несмотря на значительную величину опухоли, у больной не наблюдалось ни парезов, ни джексоновских судорог, хотя речь шла об арахноидэндотелиоме, особенно склонной продуцировать эпилептические припадки. Но у больной наблюдались пароксизмально наступавшие вазомоторные расстройства — приливы крови к лицу с ощущением жара и потоотделением. Эти явления, очевидно, следует рассматривать как абортивные вегетативные приступы в связи с ирритацией висцерально-эффекторных аппаратов моторной зоны коры мозга. Особенно демонстративно в этом отношении следующее наблюдение.
Больная Б. 52 лет, поступила в клинику нервных болезней ГИДУВа 27/IХ 1949 г. с жалобами на судорожные припадки в левых конечностях, заканчивающиеся учащенным мочеотделением и головными болями. Однажды наблюдался общий эпилептический припадок с предшествующим ему резким позывом на мочеиспускание.
Заболела три года тому назад, когда впервые развился приступ, начавшийся с ощущения сердцебиения, чувства пульсации под ложечкой, приливом крови к лицу и учащением дыхания; затем присоединились подергивания пальцев левой руки, распространившиеся на всю руку и ногу, с утратой сознания. Припадок в тот же день повторился; после них наблюдалась поллакиурия с интервалом в несколько минут. Аналогичный приступ появился спустя три месяца, а затем приступы участились. В последнее время тотчас после приступа отмечался цианоз левой кисти, полиурия и преходящий парез конечностей. Иногда судороги генерализовались, заканчиваясь общими эпилептическими припадками, иногда же приступ ограничивался только указанной выше висцеральной аурой и последующими учащенными позывами на мочеиспускание.
Объективно: Левый зрачок шире правого. Глазное дно: ангиопатия сетчатки гипертонического характера (?). Острота зрения обоих глаз 0,7, легкий центральный парез левого лицевого нерва и незначительный левосторонний гемипарез. Больная испытывала чувство «неловкости» в левой руке, что заставляло при ходьбе закладывать руку за пальто. Незначительная гемигипестезия левой половины тела. Рентгенограмма черепа: остеома правой теменной области.
1/X припадок, выражавшийся резкой гиперемией лица, значительной вялостью зрачковых реакций, клоническими судорогами в левой руке и ноге. Кроме того, в клинике наблюдались абортивные вегетативные приступы без судорог, слагавшиеся из сердцебиений, приливов крови к лицу, расширения зрачков. И в том и в другом случае припадки заканчивались поллакиурией.
Клинический диагноз: Парасагиттальная арахноидэндотелиома в области правых центральных извилин. Операция 16/Х 1949 г.: Обнажена лобно-теменная область мозга справа и удалена опухоль весом 75 г. Опухоль располагалась в белом веществе под правой роландовой бороздой и передней центральной извилиной, соответственно среднему и верхнему ее отделам; медиально она простиралась до серповидного отростка. Гистологически — арахноидэндотелиома. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Спустя 7 лет после операции имеются только остаточные явления левостороннего гемипареза и слабость сфинктера мочевого пузыря, обнаруживающаяся при волнениях и усталости. Эпилептические припадки постепенно прекратились.
Это наблюдение доказывает важное значение вегетативных нарушений для топической диагностики внутричерепных опухолей моторной зоны. Этому вопросу клиницистами уделяется еще недостаточно внимания. Но и в учении о корковой локализации висцеральных функций еще многое остается неясным или противоречивым. Поэтому клинические наблюдения имеют важное значение для выяснения некоторых вопросов представительства вегетативных функций в коре мозга и кортико-висцеральных отношений вообще.
В описанном наблюдении вегетативные расстройства представлены разнообразно и очень ярко: здесь имеются вазомоторные нарушения (приливы крови к лицу, послеприпадочный цианоз кисти), сердцебиения, нарушение дыхательной деятельности, расстройство иннервации зрачков и особенно демонстративные нарушения мочеиспускания в виде приступов поллакиурии. Исчезновение всех этих расстройств после операции не оставляло сомнений в зависимости их от поражения сенсо-моторной области.
Заболевание началось с появления в один день трех стереотипных джексоновских припадков с яркой висцеральной аурой и частыми позывами на мочеиспускание после них. Затем упомянутая аура нередко выступала в качестве самостоятельных приступов, сопровождаясь расширением зрачков. Иногда джексоновский припадок генерализовался в общий эпилептический. Во всех вариантах этих пароксизмальных состояний приступы неизменно заканчивались характерным расстройством мочеиспускания. Появление после приступов вместе с парезом левой руки, также и цианоза левой кисти можно рассматривать как постконвульсивный вегетативный феномен. Испытываемое больной чувство какой-то неловкости («неудобства)» в руке можно поставить в связь с близостью патологического процесса к верхней теменной дольке.
Сопровождавшие этот синдром расстройства в вегетативной сфере не только накладывали специфический отпечаток, что вообще более свойственно арахноидэндотелиомам, но даже доминировали в клинической картине болезни.
Существование сосудодвигательных центров в моторной зоне коры мозга можно считать твердо установленным. Вазомоторные джексоновские припадки наблюдались многими. Двигательные расстройства могут сопровождаться вазомоторными нарушениями в соответствующей части тела или последние предшествуют клоническим судорогам. Иногда имеют место секреторные и трофические расстройства, относимые к 6 полю Бродмана (А. М. Гринштейн, Фултон — Foulton, Ферстер — Foerster; и др.); возможны изменения состояния зрачков.
Влияние моторной и премоторной зоны на желудочно-кишечный тракт было также установлено еще В. М. Бехтеревым и Н. А. Миславским, затем подтверждено Фултоном, Пенфилдом и Уотсом и др. (Penfield, Wots). В отношении коркового представительства мочевого пузыря существуют известные противоречия: одни (Ферстер, Клейст — Foerster, Kleist; и др.) считают, что центры пузыря находятся в парацентральной дольке, другие же относят их к передней центральной извилине (В. М. Бехтерев и др.). Фултон локализует двигательный центр пузыря в лобной доле. Существует мнение, что в иннервации пузыря заинтересованы и тот и другой отделы моторной зоны коры мозга (Адлер — Adler).
Если исходить в описанном случае из характера висцеральной ауры, то следует допустить наличие соответствующей области в передней центральной извилине. За это убедительно говорит и одно из наших прежних наблюдений над больным с ранением, по-видимому, обеих парацентральньтх долек, клиническим выражением которого была корковая нижняя параплегия, однако никаких пузырных расстройств у него не наблюдалось.
В клинико-диагностическом отношении особенно демонстративны симптомы раздражения вегетативных центров, проявляющиеся пароксизмально, тем более, что судорожные припадки могут совершенно отсутствовать даже при арахноидэндотелиомах, как это доказывает приведенное выше наблюдение.
Больной Ц., 56 лет, поступил в клинику нервных болезней ГИДУВа 4/XII 1947 г. с жалобами на затруднение речи, головные боли, слабость в правой руке. Полгода тому назад стал отмечать повышенное отделение слюны во время разговора. Затем появились признаки расстройства речи, затруднения в чтении и письме, несколько позже — клонические подергивания в правой половине лица и нижней челюсти. Кроме того, с 1/IХ наблюдались приступы затрудненного дыхания, сопровождавшиеся побледнением лица и сердцебиением. В течение месяца эти приступы часто повторялись, независимо от судорог лицевых мышц и преходящих нарушений речи. Отмечались проливные поты и приступы патологического сна.
Объективно: Состояние резкой оглушенности, адинамия, аспонтанность. Пульс замедлен. Нерезкие менингеальные симптомы, болезненность черепа кверху и впереди от левой ушной раковины. Моторная афазия, аграфия, алексия. Глазное дно нормально. Острота зрения обоих глаз 1,0. Поле зрения на красный и зеленый цвета концентрически сужено. Роговичный рефлекс слева понижен. Язык слегка отклоняется вправо. Парез нижней ветви правого лицевого нерва. Легкий парез правой руки. Сухожильные рефлексы справа несколько выше, брюшные — справа ниже.
Нарушение мышечно-суставной чувствительности в правой руке. Миоклонические подергивания в области правого угла рта. Субфебрильная температура. Спинномозговая жидкость мутная; белка — 0,66%о, плеоцитоз — 1992/3 (нейтрофилов 72); давление ликвора повышено. Кровь: лейкоцитов —11650: РОЭ 22 мм в час. Рентгенограмма черепа: выраженные гипертензионные изменения. Состояние больного резко ухудшалось.
Клинический диагноз. Опухоль в нижне-задних отделах левой лобной доли на границе с теменной. 25/XII больной переведен в ЛНХИ им. А. Л. Поленова. Вентрикулография: Воздух проник только в правый боковой желудочек, который значительно смещен вправо и резко деформирован с дефектом наполнения с медиальной его стороны. III желудочек также резко смещен вправо и стоит косо.
Операция 7/1 1948 г.: Костнопластическая трепанация черепа в левой лобно-височно-теменной области. На обнаженной поверхности полушария обнаружена опухоль, передний полюс которой достигает оперкулярной области, распространяясь на задние отделы второй и третьей лобных извилин. Верхняя граница опухоли захватывает нижнюю треть передней центральной извилины и нижней теменной дольки. Нижняя граница определяется в височной доле.
В момент выделения опухоли в районе оперкулярной области наблюдались отдельные сокращения диафрагмы с икотой, которые перемежались с обрывками нечленораздельной речи, и приступы резкой, короткой одышки. Через 9 дней после операции больной умер.
Секция: Мультиформная спонгиобластома левой лобно-теменной области головного мозга, прорастающая мозолистое тело и передние рога боковых желудочков; отек головного мозга и смещение образований средней линии вправо. Гипертоническая болезнь.
Первым симптомом заболевания в данном случае является обильное слюнотечение, наступавшее периодически, что и заставило больного обратиться к врачу; затем приступы потери речи и клонических судорог в мышцах лица. Эти симптомы раздражения со стороны оперкулярной и соседних с нею областей определяли топическую диагностику заболевания. Независимо от этого наблюдались также пароксизмальные висцеральные реакции: вазомоторные нарушения, сердцебиения, одышка, расстройства потоотделения как выражение парциальных эпилептических разрядов в вегетативной сфере.
Следовательно, у больного имелись припадки двух родов — соматические и вегетативные, сменяющие друг друга. Последние в изолированном виде наблюдаются редко и стоят в зависимости от диэнцефальной области. По данным Пенфилда и Эриксона (Erikson), в большинстве инфильтрирующих опухолей бывают смешанные припадки (соматические и «автономные») или могут существовать два разных типа, как в описанном наблюдении.
Слюноотделение имеет хорошо локализованное представительство в нижнем отделе сенсо-моторной области, что подтверждается точными экспериментальными данными вышеупомянутых исследователей. При операции, в момент выделения переднего полюса опухоли в оперкулярной области, наблюдалась икота и приступы резкой одышки. Это также свидетельствует о локализации некоторых вегетативных функций в указанной области, где оканчиваются афферентные волокна блуждающего нерва. При этом были слышны также обрывки нечленораздельной речи, которые перемежались с икотой. Пенфилд и Эриксон указывают, что электрическое раздражение коры никогда не вызывало речевую продукцию.
В оперкулярной области по клиническим наблюдениям имеются и центры вкусовой чувствительности (В. М. Бехтерев, Л. В. Блуменау, Геншен, Ферстер — Henschen). Так как слюнотечение биологически, очевидно, тесно связано с ноцицептивным вкусовым раздражением, то становится понятной близость тех и других центров. В одном из описанных нами наблюдений травматической эпилепсии вкусовая аура (вообще редкая) всегда сопровождалась саливацией. Здесь лежат, по-видимому, высшие вкусовые центры — корковый конец вкусового анализатора, а на основании мозга (аммонов рог) имеются филогенетически древние, первичные центры вкуса для общих вкусовых раздражений.
Огромный нейтрофильный плеоцитоз (1992/3) в спинномозговой жидкости вместе с лейкоцитозом в крови и субфебрильной температурой при быстро прогрессирующем течении давали основание уже прижизненно предположить наличие именно мультиформной спонгиобластомы, с прорастанием ее в полость бокового желудочка.
Больной М., 44 лет, поступил в клинику нервных болезней ГИДУВа 25/III 1946 г. с жалобами на припадки, начинающиеся с ощущений в области правого угла рта и жара в той же половине лица, а затем переходящие и подергивания лицевых мышц. Иногда судороги распространяются на мышцы шеи, наступает расстройство речи и парез правой руки.
Болен с марта 1940 г., когда впервые развился припадок, аналогичный описанному, с временной потерей речи. Позже наблюдался общий припадок. Приступы парестезии и судорог в мышцах лица стали учащаться. Спустя три года появилась слабость правой руки, а еще через год — нарушение речи, чтения, письма, а несколько позже — судороги в правой руке. Головных
-------------------------------------------
1 Попов Н. А. Материалы к учению о травматической эпилепсии (Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1954, № 7).
-------------------------------------------
болей никогда не было. Больной прибыл из Омска, где в 1940 и 1943 гг. лежал в клинике Мединститута с диагнозом клещевого энцефалита (были укусы клеща). Позже специалисты (в Свердловске и Одессе) также склонялись а пользу этого диагноза.
Объективно: Мелкие, ритмичные, непрерывные подергивания мышц наружной половины лобной области справа. Почти постоянные парестезии в правой половине лица; часто непроизвольные сокращения мышц правого угла рта и щеки. Кроме того, наблюдались приступы клонических судорог в правой половине лица с резкой вазомоторной реакцией (покраснением) и временной утратой речи, иногда с участием шейных мышц. Легкие судороги, сопровождающиеся слабостью, распространяются иногда и на мышцы правой руки.
Глазное дно без именений. Острота зрения левого глаза 1,0, справа — врожденная амблиопия; ослабление корнеальных рефлексов. Парез нижней ветви правого лицевого нерва. Речь слегка дизартрична. Язык немного отклоняется вправо. Голова несколько приведена к левому плечу. Легкий парез правой руки и неги. Глубокие рефлексы справа немного выше; брюшные вялые с обеих сторон. Стереогностическое чувство в правой руке понижено. Пишет очень плохо. Диагноз колебался между энцефалитом и опухолью.
Пневмоэнцефалография: Вся желудочковая система смещена вправо, левый боковой желудочек несколько отдавлен книзу, III желудочек сужен. Субарахноидальное пространство выполнено газом только справа. Краниограмма: Легкие гипертензионпые изменения. Клинический диагноз: Менингиома нижне-средних отделов чувствительно-двигательной области. Больной переведен в ЛНХИ им. А. Л. Поленова.
Операция 5/V 1946 г.; Трепанация левой лобно-теменной области. Кора мозга соответственно нижнему отделу обеих центральных извилин лилового цвета, мягкая, дает ощущение кисты, размерами 4Х4 см. При пункции ее аспирировано около 20,0 ксантохромной жидкости. Затем удален опухолевый узел, величиной с маленький мандарин. Гистологически — астроцитома.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии, но через полгода вновь поступил с прежними жалобами. Проведен курс рентгенотерапии.
В этом наблюдении опухоль головного мозга — астроцитома сенсо-моторной области — в течение шести лет принималась за клещевой энцефалит. Больной находился под наблюдением ряда клиник и поступил с этим диагнозом, казавшимся вначале наиболее вероятным. Этому обстоятельству способствовал целый ряд факторов: начало болезни весной в Сибири, укусы клеща, наличие парциальных корковых судорог и парестезии; с другой стороны, отсутствие каких-либо общемозговых симптомов, несмотря на длительность заболевания.
Судорожные расстройства были представлены здесь тремя основными видами приступов: общими судорожными припадками, весьма редкими; очень частыми джексоновскими припадками в мышцах лица, реже кисти, и судорогами типа кожевниковской эпилепсии. Последние состояли в мелком ритмичном беспрерывном треморе правого наморщивателя брови, что вместе с джексоновскими приступами и очень частыми миоклоническими подергиваниями утла рта и щеки более всего могли говорить в пользу клещевого энцефалита. К этого рода явлениям должны быть отнесены и постоянные парестезии в той же половине лица: их можно рассматривать, очевидно, как чувствительную кожевниковскую эпилепсию.
Причиной возможного смешения опухоли сенсо-моторной зоны с клещевым энцефалитом является хорошо известный факт существования хронических прогрессирующих форм клещевого энцефалита. Это в особенности относится к тем формам последнего, клиническим выражением которых является кожевннковская эпилепсия, но, возможно, также, эпилепсия Джексона (И. Б. Талант и М. П. Чернухина). Вопрос о дифференциальной диагностике клещевого энцефалита и опухолей мозга егде недостаточно освещен в литературе и поэтому заслуживает внимания, тем более, что учение о поздних прогрессирующих формах энцефалита, по-видимому, еще далеко от своего завершения; так, описывалась хроническая гемипаретическая форма этого заболевания (Е. Л. Фалькова). С. Н. Давиденков в последнее время уделяет этому вопросу специальное внимание. Он подчеркивает, что обнаружение в крови человека веществ, нейтрализующих вирус энцефалита, еще не говорит в пользу перенесенного заболевания, указывая лишь на наличие иммунитета, который может быть получен и в результате «проэпидемичивания» населения в районах существования данного вида нейро-инфекции.
Описанный случай — не частый пример, когда топический диагноз совершенно очевиден, но трудность состоит в распознавании характера процесса. Несмотря на 6-летнюю давность заболевания, у больного не имелось ни головных болей, ни застойных сосков, ни психических нарушений или каких-либо других общемозговых симптомов. В этом иногда и состоит трудность раннего распознавания опухолей роландовой области: местные симптомы обычно доминируют здесь над общемозговыми, а вначале могут быть и единственными признаками болезни. Тогда только пневмоэнцефалография помогает установить диагноз опухоли мозга.
Больная Ю., 43 лет, поступила в больницу Октябрьской железной дороги 25/Х 1954 г. с жалобами на приступы онемения в правой половине лица и правой руке, которые сопровождались резкой головной болью, иногда потерей речи и слабостью правой руки.
Впервые эти припадки появились в июне 1954 г. в период менструаций и многократно повторялись до их окончания. Это продолжалось многие месяцы. В 1935—1936 гг. перенесла малярию {после чего страдала «гепато-холециститом» с частыми обострениями), ревматический полиартрит и травму головы.
Объективно: Печень увеличена на три пальца, плотная, болезненная. Глазное дно, поля зрения и острота зрения без изменений. Речь несколько замедленна, иногда немного затруднена. Глубокие рефлексы слегка преобладают справа. Правосторонняя гемигипестезия, нарушение двумерно-пространственного чувства в правой руке.
Рентгенограмма черепа: усиление рисунка диплоэтических вен в теменио-затылочной области. В крови эозинофилов до 15%, РОЭ до 42 мм в час. Яйца глист не обнаружены. В больнице наблюдалось обострение болей в печени и серия джексоновских чувствительных припадков, во время которых появлялись судороги жевательной мускулатуры, больная теряла речь и не двигала правой рукой. Спустя неделю приступы прекратились, но парестезии оставались.
Клинический диагноз: Опухоль или цистицерк в нижнем отделе левой сенсо-моторной области. Больная переведена к ЛНХИ им. А. Л. Поленова, где, кроме указанных выше приступов, наблюдались клинические подергивания в той же половине лица и руке, сопровождающиеся афазией, появился легкий правосторонний гемипарез.
Пневмоэнцефалография: внутренняя сообщающаяся водянка с большим преобладанием слева. Диффузные изменения в оболочках с наличием кистозного компонента (следствие перенесенного воспалительного процесса). После введения газа припадки почти прекратились, улучшилась речь, головные боли уменьшились. Больная выписалась с диагнозом арахноидита выпуклой поверхности мозга и хронического гепатохолецистита.
Вскоре больная вновь поступает в больницу в тяжелом состоянии с признаками желтухи. Неврологическое состояние характеризовалось гипертензионным синдромом и начальными застойными сосками, правосторонней гемиплегией с афазией и тяжелыми джексоновскими припадками. Явления быстро нарастали. Произведена срочная декомпрессивная трепанация, но больная вскоре скончалась.
Секция: Нагноившаяся эхинококковая киста печени. Желтуха. Эхинококк мозга (киста величиной 2X3 см) с размягчением и кровоизлиянием в левой лобно-теменно-височной области.
Первоначальный предположительный диагноз — опухоль или цистицеркоз мозга — был в этом случае ближе к истине, чем последующий — арахноидит, поставленный в связи с данными пневмоэнцелографии. Первый диагноз был следствием неврологического и общеклинического анализа болезни, второй же опирался на результаты контрастного рентгенологического исследования. Таким образом, причиной диагностической ошибки была переоценка данных ппевмоэнцефалографии.
Известно, что арахноидит бывает нередко связан с наличием самой опухоли (реактивный). В особенности это относится к паразитам мозга — цистицерку и эхинококку, часто сопровождающимся выраженным перифокальным менингитом. Следовательно, картина изменений на пневмоэнцефалограммах, определяемая обычно как слипчивый арахноидит, не исключает опухоли, тем более паразитарного заболевания. Ошибка поддерживалась фактом улучшения состояния больного после введения газа, что действительно нередко имеет место в случаях постинфекционных и посттравматических арахноидитов.
Хотя контрастное рентгенологическое исследование в большинстве случаев обеспечивает распознавание опухоли, однако возможны и расхождения, обуславливаемые целым рядом причин: опытом исследователя, методикой исследования и др. Кроме этого, методом контрастного исследования трудно определить природу опухоли, а иногда и отличить ее от воспалительного процесса. Сказанное требует не забывать, что этот метод, хотя является очень важным, но все же лишь дополнительным к основному — тщательному неврологическому анализу.
Следует упомянуть и о терапевтической ошибке — принятии эхинококка печени, существовавшего, очевидно, в течение многих лет, за хронический гепато-холецистит. Нараставшая зозинофолия в крови вместе с эпилептическими припадками давала основание в самом начале заподозрить паразитарное заболевание мозга, что и нашло свое отражение в первоначальном диагнозе.
Чувствительные джексоновские припадки сопровождались парезом руки и утратой речи без судорог, за исключением жевательных движений. Физиологически этот факт можно объяснить возникновением вокруг очага возбуждения сильного индукционного торможения, которое, распространяясь на близлежащие зоны иннервации речедвигательного аппарата и мышц руки, являлось причиной преходящего их пареза, а не обычного гиперкинеза, развивающегося нередко вслед за корковыми парестезиями.
Жевательные движения, имевшие место у больной, составляют, по мнению Пенфилда и Эриксона, часть джексоновского припадка; но спонтанные жевательные приступы, влекущие за собой амнезию и сопровождающиеся слюнотечением, смакующими движениями, возможно вкусовыми ощущениями, рассматриваются ими как особый вид корковой эпилепсии, объясняющейся очевидно захватом также височной доли и островка Рейля. Однако слюнотечение и вкусовые обманы чувств могут быть, как указывалось выше, аурой джексоновских припадков.
Следует отметить, что описанные выше приступы вначале появлялись у больной только во время менструаций. Этот факт свидетельствует о зависимости даже парциальных корковых припадков от эндокринных влияний, что подтверждает глубокое воздействие желез внутренней секреции на функцию коры мозга. Ниже приводится наблюдение внутримозговой гематомы, которая имитировала опухоль сенсо-моторной области и была с успехом оперирована.
Больная Н., 13 лет, поступила в больницу 20/XII 1953 г. с жалобами на сильную головную боль и паралич левой руки и ноги. Она была вяла, сонлива, заторможена. Накануне в школе девочка почувствовала приступ резкой головной боли и потеряла сознание; наблюдалась рвота. К вечеру развился парез левых конечностей.
Объективно: Состояние оглушенности; пульс 50. Легкая неравномерность глазных щелей, незначительная анизокория, парез нижней ветви левого лицевого нерва, глубокий левосторонний гемипарез. Глазное дно нормально. Рентгенограмма черепа без изменений. В крови 11 000 лейкоцитов. Спинномозговая жидкость без изменений.
Наблюдались судороги левых конечностей, иногда рвота. После дегидрационной терапии уменьшились головные боли, общее состояние больной улучшилось. На третий день появились начальные признаки застойных сосков зрительных нервов. Спустя еще два дня самочувствие вновь ухудшилось: усилились головные боли, наблюдалось общее возбуждение. Очаговая симптоматика оставалась прежней.
Клинический диагноз: Опухоль двигательной области правого полушария мозга? На 8-й день после поступления произведена костнопластическая трепанация черепа в правой лобно-теменной области. Твердая мозговая оболочка напряжена и не пульсировала, извилины мозга сглажены. На глубине 2—2,5 см обнаружена внутримозговая гематома немного менее куриного яйца, которая была полностью удалена. Послеоперационное течение без осложнений; парез конечностей постепенно сглаживался. На 33-й день после операции больная была выписана в хорошем состоянии с небольшим преобладанием рефлексов слева. Спустя два года она оставалась практически здоровой, продолжала учиться в школе.
Только после операции девочка сообщила, что за два дня до заболевания она получила ушиб головы с левой стороны: мальчик шутя стукнул в школе двух девочек головами друг о друга. Непосредственно после травмы, очевидно весьма незначительной, никаких симптомов не наблюдалось и быстрое развитие заболевания началось только на третий день. При указанных условиях не возникала мысль о геморрагии, тем более у девочки в возрасте 13 лет. По этой причине и в связи с отсутствием каких-либо указаний на инфекционный характер процесса наиболее вероятным казалось предположение об опухолевой природе заболевания. Появление вскоре застойных явлений на дне глаза казалось подтверждало это предположение; левосторонний же гемипарез с джексоновскими судорогами определял топическую диагностику поражения.
Помимо чисто казуистического интереса в данном наблюдении обращают на себя внимание два факта: значение даже небольшой травмы головы для развития внутрнмозговой геморрагии и полный успех хирургического вмешательства, произведенного на девятый день после появления первых мозговых симптомов; при этом глубокий гемипарез исчез бесследно. Известно, что при закрытой травме черепа обычно наблюдаются оболочечные кровоизлияния, значительно реже — внутримозговые, отличающиеся нередко неблагоприятным исходом. Описанное наблюдение говорит о том, что при интрацеребральных травматических геморрагиях хирургическое лечение может быть вполне эффективным.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
