Изолированные опухоли зрительного бугра очень редки. Если они сопровождаются симптомами, характерными для этого образования — расстройствами чувствительности, сензитивной атаксией, гемианопсией, гиперпатией и в особенности патогномоничными для состояния раздражения зрительного бугра так называемыми галамическими болями, — то распознавание опухолей этой локализации не встречает каких-либо затруднений.
К этому могут присоединиться гиперкинезы с хореиформным или атетоидным оттенком (в связи с тесной связью бугра со стрио-паллидарной системой) или симптомы по соседству - явления гемипареза на противоположной опухоли стороне. Специфичны для зрительного бугра нарушения иннервации мимической мускулатуры при эмотивных движениях (половинный мимический паралич) и аффективные расстройства в виде насильственного смеха и плача. Часты при этой локализации психотические расстройства, в том числе зрительные галлюцинации, как результат поражения афферентных систем, проходящих через зрительный бугор.
Однако опухоли зрительного бугра могут не сопровождаться характерными симптомами, в том числе таламическими болями, тогда распознавание их встречает большие затруднения. Относительно наблюдающихся иногда церебеллярных симптомов, затрудняющих дифференциальную диагностику с опухолями мозжечка, мы уже говорили выше. Нередко появление указанных симптомов при опухолях больших узлов основания можно поставить в связь с участием переднего бедра внутренней капсулы, т. е. рассматривать их как симптом по соседству (см. опухоли полосатого тела). Это допущение, ввиду близости указанной системы к подкорковым образованиям и возможной массивности мозжечковых симптомов, представляется более вероятным, чем объяснение их появления поражением эфферентных путей мозжечка, оканчивающихся в зрительном бугре. Косвенно за это говорит тот факт, что псевдоцеребеллярные симптомы могут быть резко выражены и в случае поражения полосатого тела совместно с лобным отделом внутренней капсулы.
Больная Б., (1) 34 лет, поступила в больницу 18/XI 1953 г. с жалобами на головные боли, рвоту, двоение в глазах, рассеянность, плохой сон. Заболела три недели назад, непосредственно после пережитой ею психической травмы — смерти брата. В прошлом тяжелое душевное потрясение — гибель мужа на фронте.
Объективно: Общее состояние вполне удовлетворительное. Реакция зрачков на свет несколько вяла. Глазное дно без изменений. Движения глазных яблок не нарушены. Правая носогубная складка сглажена. Сухожильные рефлексы на руках справа слегка выше, чем слева, периостальные — равномерны; на ногах сухожильные рефлексы без заметной разницы. Симптом Бабинского справа? Изменений тонуса мышц не наблюдается. Брюшные рефлексы низкие с обеих сторон. Больная невротична, при осмотре постоянно вздрагивает, вспоминает о своих тяжелых душевных переживаниях. Страдает бессонницей.
20/ХI плохо спала ночь из-за головных болей, наблюдалась рвота. 22/XI больная возбуждена, часто говорит о смерти брата, о любви к детям и пр. Вечером дежурный врач вынужден был выделить для нее индивидуальный пост.
На следующий день больная была осмотрена психиатром: по словам больной она «нервная» с детства: раздражительна, склонна к слезам и рвотам. Особенно возбудима и забывчива стала после смерти брата, тогда же усилилась и головная боль и тошнота. Живость и ответах сменяется некоторой вялостью. Вчера, после того как она долго думала о сыне, пережила галлюцинацию; увидела в окно автомобиль и выходящего из него мужа, слышала шум машины. После этого появилось чувство тревоги; считала, что муж арестован. Все эти явления вскоре прошли. В настоящее время бреда и обмана чувств нет. Полное критическое отношение ко всему случившемуся вчера. Несмотря на наличие некоторой органической симптоматики, психоти-
----------------------------------
1. Это наблюдение, хотя мы и не принимали в нем участия. Приводим здесь в виде исключения, как весьма поучительное.
----------------------------------
ческие явления, имевшие место накануне, носили характер истерических реакции. В последующие дни больная продолжала высказывать различные немотивированные жалобы, проявлять повышенную эмотивиость, иногда кричала «от боли» только яри прикосновении к ней (при обследовании) и т. п. Больная выписана 25/XI с диагнозом истерии.
Спустя две недели больная поступила в институт им. В. М. Бехтерева. Эйфорична, не может связно изложить анамнез, легко отвлекается, быстро утомляется. Сознание ясное, поведение не вполне адекватное. Сходящееся косоглазие за счет слабости наружной прямой мышцы правого глаза. Острота ярения обоих глаз 0,5—0,6. Резко выраженные застойные соски с кровоизлияниями. Зрачки равномерны, их реакции, особенно на свет, несколько вялы. Легкое повышение глубоких рефлексов на правых конечностях; правый подошвенный рефлекс немного слабее левого. Хореатическне подергивания в правой кисти и правой стопе. Повышение мышечного тонуса в правых руке и ноге. Ослабление чувствительности на правой половине тела, особенно мышечно-суставной в пальцах кисти и стопы. Пяточно-коленную пробу хуже выполняет справа. При ходьбе пошатывается, чаще вправо. Краниограмма без изменений.
Вентрнкулография 15/ХII через задний рог правого сокового желудочка. Резкое расширение обоих боковых желудочков. Задний рог левого бокового желудочка в его нижнем контуре имеет дугообразный дефект наполнения, почти на всем его протяжении. На боковых рентгенограммах определяется резкое расширение монроевых отверстий и виден только передний отдел III желудочка. Создается впечатление, что воздух в желудочковом треугольнике и заднем роге левого бокового желудочка как бы очерчивает опухоль. Сильвиев водопровод и IV желудочек воздухом не выполнены. Заключение: опухоль расположена впереди сильвиева водопровода, сдавливая его, задний рог левого бокового желудочка и задний отдел III желудочка.
В тот же день была произведена эксплоративная операция. Поверхностный осмотр после обнажения теменно-височной области мозга не обнаружил наличия опухоли. Пункция височной и теменной долей не дали результатов. На следующий день больная скончалась.
Секция: При сагиттальном разрезе обнаруживается увеличенный в размерах пораженный опухолью левый зрительный бугор. Опухолевая ткань в одних местах уплотнена, в других сохраняет консистенцию мозга. Снльвиев водопровод резко сдавлен, боковые и передние отдели III желудочка сильно расширены, задний отдел последнего сдавлен опухолью. Окклюзионная водянка мозга. Гистологически — мультиформная глиобластома.
Таким образом, первоначальный диагноз был в данном случае совершенно ошибочным: опухоль головного мозга была принята за истерию. Подобные сомнения, т. е. мысль о функциональном характере жалоб у опухолевых мозговых больных в начале наблюдения, при отсутствии достаточно очевидных и объективных симптомов, возникают не так уж редко. Возможно развитие опухоли у невротика, что может обострить его болезненное состояние и тем ввести в заблуждение. Однако дальнейшее наблюдение, повторные и дополнительные исследования вскоре рассеивают эти сомнения; в данном же случае больная пробыла в отделении только одну неделю.
Что послужило причиной этой ошибки? Прежде всего отсутствие убедительных очаговых и объективных общемозговых симптомов; затем тяжелая психическая травма, непосредственно предшествовавшая началу заболевания; наличие у больной психотических симптомов, которые были расценены психиатром как «истерические реакции», а также поведение и жалобы больной, свидетельствовавшие, казалось бы, об ее невротическом состоянии. Из всех указанных причин данные психопатологического анализа являлись наиболее серьезным доводом в пользу функциональной (психогенной) природы заболевания, подтверждавшейся острым развитием болезни после тяжелых душевных переживаний.
Некоторые органические симптомы, очень слабо выраженные и потому, очевидно, порождавшие сомнения в их реальном существовании, совсем потеряли при данных условиях свое возможное значение. (1)
О том, что затруднения и ошибки в дифференциальной диагностике между опухолью мозга и неврозом возникают не так уж редко, свидетельствует исследование К. В. Шиманского. По данным автора, в 17 случаях из 168 больных с опухолями головного мозга «был предположен невротический характер болезни». Двое из них до конца жизни рассматривались как страдавшие неврозом. Этот диагноз ставился при новообразованиях
---------------------------------
1 В подобных случаях имеется естественная склонность полагать, что дело сводилось к неточности объективного неврологического исследования, и заключительное исследование не подтвердило у больной наличия органических симптомов.
---------------------------------
желудочков мозга, в том числе III, т. е. при локализациях, часто не дающих ясных очаговых симптомов, а также у 2 из 6 больных цистицеркозом мозга. Автор указывает в связи с этим на недооценку в семиотике опухолей головного мозга головных болей в ночные часы.
Именно это обстоятельство, нам кажется, не было должным образом оценено. Приступ головных болей с повторными рвотами, разыгравшийся однажды ночью, — симптомом, который трудно переоценить в клинике опухолей головного мозга. Будучи сопоставлен с анамнестическими данными, в том числе с преходящей диплопией и некоторыми стертыми объективными симптомами, этот эпизод мог бы навести на мысль об опухоли мозга. Но будучи однократным, он не обратил на себя должного внимания в связи с тем впечатлением, которое сложилось о больной с самого начала ее поступления и было подтверждено заключением психиатра.
Совершенно иной оборот приняло развитие болезни спустя две недели после выписки больной: появились застойные соски, косоглазие, экстрапирамидный гиперкинез, изменения чувствительности, рефлекторный гемипарез и другие симптомы, не оставлявшие сомнений в опухолевой природе заболевания. Однако теперь возникли серьезные затруднения в топической диагностике, едва ли преодолимые на основании анализа только неврологических данных. Вентрикулография, разрешившая сомнения, обнаружила закрытую водянку с окклюзией на уровне III желудочка, установив локализацию новообразования впереди от сильвиева водопровода и указав на связь его с областью III желудочка слева. Действительно, на секции была обнаружена опухоль, занимающая весь левый зрительный бугор.
Клиническая картина опухоли зрительного бугра в данном случае совершенно нетипична. Расстройства чувствительности были весьма незначительны, не сопровождались гиперпатией, совершенно отсутствовали спонтанные болевые ощущения, составляющие яркий признак таламического синдрома. Последнее, впрочем, понятно, если иметь в виду в этом случае полное разрушение бугра (таламические боли чаще возникают при воспалительных и сосудистых процессах). Не было также ни гипомимии, ни гемианопсии, ни гемиатаксии, а пирамидные нарушения выражались только в рефлекторной асимметрии. Наиболее характерным для данной локализации оказался хореиформный гиперкинез на стороне рефлекторного гемисиндрома, свидетельствовавший о глубокой субкортикальной локализации процесса. При этих условиях точный топический диагноз опухоли зрительного бугра едва ли был возможен; речь могла идти только о распознавании локализации новообразований в области подкорковых узлов основания.
Наконец, естественно возникает вопрос, не были ли те нарушения со стороны чувствительной сферы, которые дали повод говорить вначале об истерических реакциях, связаны с патологией зрительного бугра как органа, имеющего близкое отношение к эмоциональной жизни? Равным образом, кожная «гиперестезия» при прикосновении к больной при исследовании, быть может, была также специфическим следствием поражения зрительного бугра, тем усиливая впечатление о ее «невротичности». Эти вопросы не могут быть здесь разрешены, но факты заслуживают быть отмеченными.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
